Файл: ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях.pdf

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях

Важность данной проблемы обусловлена тем, что, несмотря на определённые успехи, достигнутые в последнее время, уровень материнской смертности в России остаётся выше, чем в развитых странах. В Европе средний уровень материнской смертности составляет 25–26 на 100 тыс. живорождений, а в России (к 2002 г.) - сохраняется на уровне 33–34 на 100 тыс. живорождений (0,033%). Одной из причин неблагоприятного течения и этому приводит следующее:

недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации;

отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом;

сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни);

неэффективные лечебные мероприятия;

ошибки в ведении родов и послеродового периода.

Ниже будет обсуждаться ведение беременных с патологией различных органов и систем в тех случаях, когда тактика ведения отличается от таковой при отсутствии беременности.

Организация наблюдения врачом терапевтом за беременными с экстрагенитальной патологией

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся врачом-терапевтом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре).

При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в

учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Родоразрешение женщин с экстрагенитальной патологией производится в учреждениях здравоохранения второй и третьей групп.

Вторая группа - количество родов составляет от 500 до1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);

третья группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.

Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) являются:

-пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

-компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

-увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

-миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

-хронический пиелонефрит без нарушения функции;

-инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

-заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит).

Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:

-преэклампсия, эклампсия;

-холестаз, гепатоз беременных;

-заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, артериальная гипертензия);

-тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

-заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

-диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

-заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

-заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

-эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипоили гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

-заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

-заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

-заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

-миастения;

-злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

-сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

-перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

-прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы

В структуре экстрагенитальной патологии частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет около 10% и представляет немало трудностей для диагностики и лечения, что связано с невозможностью инвазивных вмешательств и ограничением в назначении медикаментов. Высокая частота данной группы заболеваний объясняется тем, что во время беременности происходит значимая перестройка системы кровообращения.

Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями,

требующими хирургической помощи

Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в муниципальные или государственные учреждения здравоохранения, а также в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология» и

«акушерство и гинекология».

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача- акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель относятся следующие заболевания:

ревматические пороки сердца:

-все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

-все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

-ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

-все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

-пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

-пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

-пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

врожденные пороки сердца:

-пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

-пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

-пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

-пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

-пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

-врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

-кардиомиопатии;

-тетрада Фалло;

-Болезнь Эбштейна;

-сложные врожденные пороки сердца;

-синдром Эйзенменгера;

- болезнь Аэрза;болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

-острые и подострые формы миокардита;

-хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

-инфаркт миокарда в анамнезе;

-острые и подострые формы бактериального эндокардита;

-острые и подострые формы перикардита;

нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

состояния после операций на сердце.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель. При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача- сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма,

требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечнососудистая хирургия» и «акушерство и гинекология».

При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям). При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в учреждения здравоохранения или в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию … При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются в учреждения здравоохранения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения).

Вопрос о возможности и безопасности для матери и будущего ребенка иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен в идеале обсуждаться кардиологом (терапевтом) не только до наступления беременности, но и до замужества. Заболевания и состояния, при которых беременность противопоказана, а если она уже имеется, то должна быть прервана как можно в более ранние сроки:

Легочная гипертензия любого происхождения (давление в правом желудочке > 40 мм рт.ст).

ДКМП даже с минимальными признаками сердечной недостаточности.

Врожденные пороки "синего" типа.

Синдром Марфана с расширением корня аорты (40 мм и больше).

ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией (градиент давления 35 мм рт.ст. и более).

Констриктивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии.

Некорригированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIА и выше (III ст. по NYHA) или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.

Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит).

Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.).

Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.

Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.

Сифилис сердечно-сосудистой системы.

Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной.

При ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.

Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:

1.Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.

2.Гипервентиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.

3.Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.

4.Замедление предсердно-желудочковой проводимости.

5.Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.

Критические периоды беременности для обострения сердечнососудистых заболеваний:

1.Начало беременности - 16 недель (т. к. в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита)

2.26-32 недели, 35 недель-начало родов

3.Начало родов - рождение плода

4.Ранний послеродовый период