Файл: ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.11.2024
Просмотров: 28
Скачиваний: 0
Опасные осложнения при беременности - расслоение и разрыв аорты. Для оценки риска рекомендовано выполнение эхокардиографии:
если диаметр аорты менее 40 мм, риск ее расслоения невысок. Возможно наблюдение в специализированном стационаре. Для снижения пульсового давления целесообразно назначение β-блокаторов;
если диаметр аорты более 40 мм существует высокий риск ее разрыва. Беременность следует предупредить или прервать в I триместре. Необходимо рассмотреть возможность хирургической коррекции.
Беременные с искусственными клапанами сердца.
Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. По мировым данным, материнская смертность при протезированных клапанах составляет 2,9%, частота кровотечений (в основном, в послеродовый период) также 2,9%. Таким пациенткам следует предлагать прерывание беременности в I триместре. Меньший риск имеют женщины с протезированным аортальным клапаном без факторов риска и стабильной гемодинамикой. Значительно больший риск наблюдается у клапанов, протезированных в митральной, трикуспидальной и лёгочной позициях; беременность категорически противопоказана. Опасность связана не только с возможным развитием эндокардита или тромбоза, но и с постоянным приёмом антикоагулянтов. Их дозировка определяется в соответствии с МНО, которое должно колебаться в пределах 2,0-3,5. При наступлении беременности пациентку переводят с варфарина на нефракционированный или, лучше, на низкомолекулярный гепарин до 12 недели (под контролем АЧТВ), далее – опять варфарин, а с 34 недели – гепарин. Вторая схема предполагает непрерывное использование гепарина на протяжении всей беременности, что связано с техническими сложностями. Далее гепарин отменяют за 24 часа до кесарева сечения или в начале родовой деятельности и возобновляют через 4-6 часов после родов. С приемом варфарина связывают следующие поражения при беременности:
в I триместре: врожденные пороки развития плода (гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, сколиоз, слепота, пороки сердца), задержка роста плода, гибель плода. Однако в последнее время этот вопрос дискутируется и безопасной считается доза варфарина менее 5мг/сутки;
во II-III триместрах: кровотечение у плода и из плаценты;
в послеродовом периоде: кровотечение у плода (в связи с получением кумарина через материнское молоко).
Длительное применение гепарина сопряжено с риском развития остеопении и материнской смертности от кровотечений. Через плаценту гепарин не проникает.
У беременных с протезированными пороками сердца при операционных вмешательствах показано проведение антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.
Беременность и артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия во время беременности – самая частая экстрагенитальная патология у беременных (7-30%) и основная причина материнской и перинатальной смертности. Это связано с осложнениями АГ при беременности: фетоплацентарная недостаточность, перинатальная смертность, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная и сердечная недостаточность, преэклампсия и экламптическая кома, ДВСсиндром и кровоизлияние в мозг.
Гипертензивные состояния у беременных представлены либо развившимися на фоне беременности, либо существовавшими до неё. Выделяют следующие виды АГ:
1.Хроническая артериальная гипертония (ХАГ): это уровень АД выше 140/90мм.рт.ст., выявленный до или после 20 недели беременности и не исчезающий через 12 недель после родов.
2.Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся в виде повышения АД выше 140/90мм.рт.ст. Развивается после 20 недели и не проходит в течение 12 недель после родов. Осложняет около 6% всех беременностей. В случае присоединения протеинурии развивается предэклампсия.
3.Преэклампсия/эклампсия. Выделяют две формы предэклампсии (ПЭ) – умеренную и тяжёлую. При умеренной показана госпитализация и наблюдение за женщиной, возможно пролонгирование беременности. При тяжёлой показано срочное родоразрешение после стабилизации состояния беременной. Эклампсия – судорожное состояние, не связанное с поражением головного мозга, развивается на фоне ПЭ.
4.Преэклампсия на фоне ХАГ: это ПЭ после 20-й недели у пациенток с ХАГ или резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых протеинурии раньше не было, а АД контролировалось антигипертензивными препаратами. Показана госпитализация, при развитии осложнений - экстренное родоразрешение. Факторы риска развития ПЭ: ХАГ, возраст <18
и>40 лет, первая беременность, многоплодная беременность, возниконовение ПЭ при предыдущих беременностях, наличие ПЭ в семейном анамнезе, ИМТ>35, сахарный диабет, патология почек.
Диагностика АГ: АД необходимо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю. АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение систолического АД (во время беременности) на 30 мм.рт.ст., а диастолического АД - 15 мм.рт.ст. от исходного (до беременности),
зафиксированное дважды в течение недели, считается повышенным. При этом необходимо помнить о физиологических колебаниях АД при нормальной беременности: систолическое АД – тенденция к снижению во время всей беременности, диастолическое – снижение до 3 триместра, далее
– нормализуется.
Объём исследования:
1.Клинический анализ крови.
2.Анализ мочи общий
3.Определение уровня К+ и Na+, сахара, мочевины, креатинина, белка крови, суточного содержания белка в моче, уровня мочевой кислоты, холестерина, липидного профиля, АСТ, АЛТ.
4.Коагулограмма.
5.ЭКГ
6.Эхо-КГ
7.Суточное мониторирование АД.
8.Осмотр глазного дна – при постановке на учет и в дальнейшем, после 20 недель беременности не реже 1 раза в 2 недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром.
9.По показаниям – УЗИ сосудов, почек, надпочечников; пробы Нечипоренко и Зимницкого, нагрузочные пробы.
Показания к неотложной госпитализации
Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)
Впервые выявленная в период беременности АГ
Клинические признаки ПЭ
Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота
Протеинурия
Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии
АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет), угроза преждевременных родов (ранее 34 недель), плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)
Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода.
Также целесообразно госпитализировать беременную при чрезмерной прибавки веса в III триместре (1 кг в неделю).
Принципы лечение АГ у беременных
Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Все лечебные воздействия подразделяются на нефармакологические и фармакологические.
Нефармакологическая коррекция – следует рекомендовать всем женщинам, независимо от принимаемых препаратов и уровня АГ:
Прекращение курения
Сбалансированная диета
Умеренная аэробная физическая нагрузка, 8-10 часовой ночной сон
Снижение ИМТ в период беременности не рекомендовано из-за риска рождения детей с низкой массой тела и плохим набором веса после рождения
Фармакологическая коррекция:
1.Препарат первой линии для лечения АГ – метилдопа (Допегит) по 5002000мг/сутки в 2-3 приёма.
2.Антагонисты кальция, в частности, нифедипин в дозе 40-90мг/сутки в 1-2 приёма. Может использоваться амлодипин 5-10мг/сутки.
3.β-адреноблокаторы: предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Это метопролол 25-100мг/сутки, бисопролол 5-10мг/сутки, небивалол 2,5- 5мг/сутки, карведилол 2,5-10мг/сутки.
4.Препараты третьей линии, назначение которых должно проводиться с осторожностью – диуретики и нитраты пролонгированного действия. Диуретики (петлевые, тиазиды) могут применяться при развитии отёка лёгких и мозга.
Препараты, применение которых во время беременности запрещено: ингибиторы АПФ и АРА, спиронолактон, резерпин, дилтиазем.
При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.
Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности
•Злокачественное течение АГ,
•При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст., установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель),
•Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель),
•Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах),
•Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД,
•Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях необходимо в возможно более ранние сроки.
Хроническая сердечная недостаточность
Наличие хронической сердечной недостаточности является неблагоприятным предиктором прогноза исхода беременности. В зависимости от функционального класса, материнская смертность колеблется от 0,1 до 6%, а перинатальная смертность (вместе с искусственным прерыванием беременности) может достигать 30%.
Исходы беременности в зависимости от функционального класса ХСН
Показания для госпитализации - появление или прогрессирование признаков ХСН: кашель с хрипами при аускультации, невозможность выполнять обычную домашнюю работу, усиление одышки при нагрузке, тахикардия более 100 уд/мин.
Лечение сердечной недостаточности при беременности (систолическая дисфункция):
•I-II ФК - ограничение физических нагрузок, ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки.
•III ФК – рекомендуется прерывание беременности, при отказе от него могут использоваться
1. Дигоксин - при тахикардиальной форме фибрилляции предсердий в дозе 0,125-0,25мг/сутки. Назначение сердечных гликозидов противопоказано:
при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),
при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),
при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),
при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,
у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их
применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.
2.Мочегонные средства при беременности следует назначать с осторожностью, только при явной гиперволемии и застойных явлениях. Не следует большими дозами форсировать диурез (не более 2-3 л в сутки), т.к. это чревато тяжелыми осложнениями (фибрилляция желудочков, тромбозы и т.д.). рекомендуется использовать петлевые диуретики (диувер 5-10мг/сутки) или тиазиды (гидрохлортиазид 6.25-12.5мг/сутки).
3.Кардиоселективные β-блокаторы в очень небольших дозах ( метопролол, карведилол, небивалол, бисопролол).
4.Ингибиторы АПФ и блокаторы А2-рецепторов противопоказаны при любом сроке беременности (если предполагается сохранение беременности).
• IV ФК при отказе от прерывания беременности необходима госпитализация на весь срок беременности.
Беременность и нарушения ритма и проводимости
Прежде чем начинать лечение аритмий у беременных следует взвесить риск этой терапии для здоровья женщины и плода в сравнении с риском самой аритмии. Большинство антиаритмических препаратов токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3-4 месяца беременности.
Синусовая тахикардия: определяется при частоте сердечных сокращений 100 и более. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается.
Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов калия, небольших доз β-блокаторов.
Экстрасистолия: в подавляющем большинстве случаев не представляет опасности, при гемодинамически значимых экстрасистолах необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию, седативная терапия, препараты калия. При суправентрикулярной экстрасистолии назначают β-блокаторы, верапамил.
Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия бывает у здоровых беременных женщин, но чаще она встречается при наличии какойлибо патологии. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее. Для