Файл: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом.pdf

301

302

303

304

При наличии у больного синдромов абдоминальных болей и желудочной диспепсии необходимо уточнить ниже перечисленные особенности клинической картины болезни.

I. Клинические симптомы заболевания желудка.

1.1.Болевой синдром имеет суточный ритм, зависящий от локализации и размеров язвы, выраженности нарушений секретной и моторной функций желудка и ДПК, активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки и т.д. В некоторых случаях имеет место сезонный ритм болей. Локализация болевых ощущений при ЯБЖ и хроническом гастрите чаще в эпигастральной области слева от средней линии тела, при ЯБДПК, хроническом пилородуодените - в эпигастрии справа от средней линии тела. Боли носят характер жгучих, либо тупых, давящих, связаны с приемом пищи

ипогрешностями в питании;

1.2Диспепсический синдром.

1.2.1. При ХГ могут иметь место три клинических варианта синдрома диспепсии:

●язвенноподобный (основной симптом – боли в подложечной области);

●дискинетический (преобладают тяжесть, чувство переполнения в подложечной области, ощущение раннего насыщения, тошнота);

●неспецифический (жалобы пациентов не позволяют однозначно определить вариант диспепсии).

1.3Объективное исследование органов брюшной полости: "язвенная триада" - локальный дефанс передней брюшной стенки, болезненность при поверхностной пальпации и положительный симптом Менделя, либо болезненность в пилородуоденальной зоне, в передних точках Боаса, признаки синдрома мальдигестии различной степени выраженности (при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью);

II. Анамнестические данные: наличие заболеваний желудка у кровных родственников и в семье пациента; эпизоды "черного стула", употребление ульцерогенных лекарственных средств (стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП,), характер и режим питания, вредные привычки, психо-эмоциональные перегрузки;

305

План обследования

1.Общий анализ крови,

2.общий анализ мочи,

3.копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена,

4.фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией слизистой антрального отдела, тела и угла желудка при ЯБДПК и хроническом гастрите, из края язвенного дефекта - при ЯБЖ, из любого участка слизистой оболочки - при наличии визуальных признаков, подозри-тельных на неопластическую трансформацию слизистой;

5.хромогастроскопия для оценки степени выраженности атрофии и кишеечной метаплазии СОЖ;

6.морфологическое исследование биоптатов слизистой (цитологическое, гистологическое) с целью исключения наличия признаков атипии, Hpинфекции, оценки выраженности гастритических изменений СОЖ;

7.рентгенологическое исследование желудка и ДПК при необходимости оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, либо для исключения инфильтративного процесса в желудке;

8.исследование секреторной функции желудка, в том числе, суточный мониторинг интрагастральной pH.

При составлении плана обследования учитывается необходимость исключения онкопатологии желудка, особенно, у больных, имеющих факторы риска развития опухоли желудка (кровные родственники больных раком желудка; больные хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом при наличии ранее выявляемых изменений слизистой оболочки желудка в виде кишечной метаплазии либо дисплазии эпителия).

Показания к выдаче больничного листа

Показания для госпитализации больных с ЯБ

1.Впервые выявленные язвы (размер язвенного дефекта более 0,5 см).

2.Множественные язвы гастродуоденальной зоны.

3.Крупные и гигантские язвы желудка и ДПК.

306

4. Случаи среднетяжелого и тяжелого течения ЯБ.

5."Ранний рецидив" ЯБ - появление язвенного дефекта в первые 6 месяцев после последнего обострения заболевания, завершившегося рубцеванием язвы.

6.Осложненные кровотечением язвы, после достижения состояния стабильного гемостаза в хирургическом стационаре, в том числе, бессимптомные язвы, манифестировавшиеся желудочно-кишечным кровотечением.

7.Невозможность организации и проведения адекватного лечения в ам- булаторно-поликлинических условиях.

8.Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях.

Основные принципы лечения на амбулаторном этапе

Лечение хронических гастритов

1.Гастрит НР-ассоциированный.

Всоответствии с рекомендациями по лечению инфекции H.pylori (Третье Маастрихтское соглашение - 2005 ) безусловным показанием для

проведения эрадикационной терапии является атрофический Hрассоциированный гастрит. Целесообразно проведение эрадикационной терапии больным с хроническим неатрофическим Нр-ассоциированным гастритом, особенно, с наличием эрозий СОЖ и язвенноподобным вариантом синдрома функциональной диспепсии. Подобный вариант хронического гастрита полностью излечивается после устранения HPинфекции в СОЖ.

Лекарственная терапия Hр-ассоциированного ХГ включает одну из следующих схем, назначаемых на срок не менее 10дней:

антисекреторный препарат, принимаемый за час до еды:

-омепразол 20 мг х 2 р/сут. или

-лансопразол 30 мг х 2 р/сут., или

-рабепразол 20 мг – 2 р/сут., или

-эзомепразол 20 мг х 2 р/сут., или

-пантопразол 40 мг х 2 р/сут., или

307

-ранитидин висмут цитрат ( пилорид ) 400 мг х 2 р/сут.

всочетании с двумя антибактериальными средствами,

принимаемыми во время или сразу после еды:

-кларитромицин 500 мг х 2 р. + амоксициллин 1000 мг х 2 р.

или

- кларитромицин 500 мг х 2 р. + метронидазол 500 мг х 2 р. (сочетание менее предпочтительно из-за широко распространенной резистентности штаммов Hр к метронидазолу ).

После окончания эрадикационного курса следует продолжить прием антисекреторного средства: фамотидин 40 мг/сут., ранитидин 150 - 300 мг/сут. в течение 10 – 14 дней.

В случае наличия эрозивных изменений СОЖ или СО ДПК прием антисекреторных препаратов в указанной дозе пролонгируется до 21 – 25 дней в сочетании с цитопротективными средствами: коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 240 мг х 2 р/сут. за 30 мин. до еды, либо сукральфат (вентер) 0,5 х 4 р/сут. за 30 мин до еды и перед сном в течение 2 – 3 недель.

Антацидные препараты (маалокс, альмагель-нео, гастрофарм, викалин, гастал, гелусил и т.д.) принимаются через 1 – 1,5 часа после еды курсом 14 –

20дней, далее – “по требованию”.

2.Гастрит в сочетании с дискинетическим вариантом диспепсии.

-препараты нормализующие двигательную функцию желудка и ДПК:

а) прокинетики (блокаторы допаминовых рецепторов): домперидон (мотилиум) 10 – 20 мг, в том числе лингвальная форма, 3 – 4 раза/сут., 3 – 4 недели; метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм) 10 мг 3 раза/сут. Препараты принимаются за 30 – 40 мин. до еды.

б) спазмолитики: платифиллин 2 мг 3 раза/сут., но-шпа 40 мг 2 – 3 раза /сут., галидор 40 мг 2 – 3 раза /сут., бускопан 10 – 20 мг 2 –3 раза/сут. Препараты принимаются перед едой.

308

в) цитопротекторы: гастрофарм 1 т. 3 раза/сут. за 30 минут до еды, в течение 2 – 4х недель, сукральфат 0,5 4 раза/сут., в т.ч. на ночь, 2 – 4 недели;

г) антисекреторные средства: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут., эзомепразол 20 - 40 мг/сут., рабепразол 10 – 20 мг/сут.), Н2 – гистаминоблокаторы (квамател 20 – 40 мг/сут., ранитидин 150 мг/сут. в течение 2– 4 недели;

д) полиферментные средства: панзинорм-форте, мезим-форте – 10 000 Ед., пензитал, креон. Препараты принимаются во время еды 3 раза/сут. в течение 2 – 3 недель.

3.Гастрит, как проявление НПВП – гастропатии, в том числе, эрозив-

ный:

●антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы, Н2- гистаминоблокаторы в среднетерапевтических дозах курсами по 5

– 6 недель с переходом в последующем на поддерживающие дозы ( 0,5 лечебной ) повторными 2-х недельными курсами в среднем раз в 1,5 – 2 месяца и использованием антисекреторов “по требованию”;

●цитопротекторы: мизопростол 200 мг х 4 р/сутки во время или после еды, либо по 400 мг х 2 р/сутки, в т.ч. на ночь, курс 4 – 6 – 12 недель; сукральфат 2,0 – 4,0/сутки – 4-6-12 недель; коллоидный субцитрат висмута 480 мг/сутки 4-6 недель. Возможны последовательные курсы;

●при выявлении у пациента НР-инфицирование СОЖ показана эрадикационная терапия;

●использование антацидных препаратов “по требованию”: маалокс, рутацид, тальцид, гастал, фосфалюгель, альмагель и т.д.

●использование селективных блокаторов ЦОГ-2 в терапии заболевания суставов;

4.Аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной анемией

●заместительная терапия полиферментными средствами: панзинорм-форте, панкреофлат, мезим-форте – 10000 Ед. и т.д., 2 - 3 недели в квартал с приемом препаратов ситуационно, “по требованию”;

309

●средства, стимулирующие кислотовыделение в СОЖ: препараты никотиновой кислоты курсом 3 недели, левокарнитин ( элькар ) 0,5

– 2,0 в разведенном виде, либо 1 – 2 жевательные таблетки за 30 мин. до еды 3 раза/сут. – 4 - 8 недель;

●антиоксидантные препараты: аевит 2 капс/сут. – 2 недели, Доппельгерц Витамин Е-форте 1 капс/сут. – 2 - 3 недели, 2 - 3 курса в год;

●при наличии симптомов В12-дефицитной анемии цианкобаламин (витамин В12) 200 – 500 мкг внутримышечно, суточная доза и продолжительность курса определяются тяжестью анемии. В полной лечебной дозе препарат вводится ежедневно, либо через день, до достижения уровня гемоглобина 120 г/л, далее – в дозе 500 мкг 3 раза в неделю в течение 4 недель и при устойчиво нормальном уровне гемоглобина введение препарата осуществляется пожизненно 1 раз в неделю.

Лечение всех видов гастрита следует сочетать с применением диетических мероприятий. Ограничение в питании зависят от варианта диспепсического синдрома: при язвенноподобном типе диета № 1 назначается в период усиления болевого синдрома и расширяется индивидуально в пределах диеты № 5; при дискинетическом типе – частое дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пище. Отказ от приема алкоголя, злоупотребления кофе способствуют нормализации моторики пищеварительного тракта и могут уменьшить выраженность симптомов диспепсии.

Лечение обострения язвенной болезни

Независимо от того, в амбулаторных или стационарных условиях лечит-ся обострение заболевания, обязательным условием успешной терапии является соблюдение режима жизни с ограничением физических и психических нагрузок, а также режима питания и диеты, обеспечивающих механическое и химическое щажение СОЖ и СОДПК.

Схемы лечения рекомендованы Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Цели лечения:

●эрадикация Нр-инфекции в гастродуоденальной слизистой оболочке;

310

●купирование воспаления в СОЖ и слизистой оболочке ДПК;

●обеспечение заживления язв и эрозий;

●предупреждение развития обострений и осложнений, включая

лимфому и рак желудка.

Используемые для эрадикации Нр-ифекции схемы должны быть эффективными, т.е. обеспечивать уничтожение инфекции, не менее, чем в 80% случаев их применения. Продолжительность эрадикационной терапии составляет 7 – 14 дней.

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов про-тонной помпы –

терапия первой линии: омепрозол по 20 мг 2 р/сут., или пантопразол 40 мг 2 р/сут., или лансопразол 30 мг 2 р/сут., или рабепразол 20 мг 2 р/сут., или эзомепразол 20 мг 2 р/сут.

всочетании

скларитромицином 500 мг 2 р/сут. + амоксициллином 1000 мг 2 р/сут.

или

кларитромицином 500 мг 2 р/сут. и метронидазолом 500 мг 2 р/сут.

Комбинация кларитромицина и амоксициллина предпочтительнее. С учетом значительной частоты распространения метронидазолрезистентных штаммов Нр возможно вместо метронидазола использовать в эрадика-

ционных схемах фуразолидон 200 мг х 2 р/сут.

Использование рабепразола ( париета ) в эрадикационных схемах позволяет начинать антибактериальную терапию с 1-го дня лечения. В случае применения омепразола начинать прием антибактериальных средств целесообразно спустя 72 часа от начала приема омепразола, то есть на фоне оптимального снижения кислотовыделения в желудке.

В качестве антисекреторного компонента можно использовать препарат пилорид ( ранитидин висмут цитрат ) 400 мг 2 р/сут. за час до еды.

После окончания эрадикационной терапии курс лечения пролонгирует-ся при ЯБДПК до 6 недель, при ЯБЖ – до 7 недель и включает прием антисек-реторных препаратов: фамотидина (кваматела) по 40 мг или ранитидина ( зантак, гистак ) по 300 мг в сутки вечером в сочетании с цитопротекторами: де-нол 240 мг 2 р/сут либо сукральфат по 0,5 – 1,0 4 р/сут.

При ЯБЖ и ЯБДПК такое лечение, начатое в ранней стадии заболевания, обеспечивает стойкую ремиссию в 90 – 95% случаев.

В случае неэффективности терапии первой линии используется тера-

пия второй линии – квадротерапия, являющаяся резервной: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 р/сут. в комбинации с двумя

311