Файл: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом.pdf

предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному

рефлюксу.

Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР

21 марта 2007 г. - Изжога – чувство жжения за грудиной

и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх,

индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед,

иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии,

возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или

неалкогольных напитков или акта табакокурения. ( Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С.)

Вторым по частоте проявления данного заболевания является

ретростернальная боль. Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею,

нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать

стенокардию.

11

Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить, что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

Нет строгого соответствия между степенью тяжести ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами.

Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании,

включает в себя простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода.

Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести - с 1-й по 3-ю

стадии по классификации Савари-Миллера - в зависимости от площади поражения, к 4-и стадии по классификации Савари-Миллера относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы (кровотечения из язв), пищевод Баррета.

Внепишеводные проявления заболевания:

орофарингеальный синдром

бронхолегочный синдром;

оториноларингологический синдром;

кардиальный синдром;

анемический синдром;

12

Орофарингеальный синдром включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса,

периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле.

К проявлениям бронхолегочного синдрома относят относят кашель,

частые бронхиты, пневмонии, бронхиальную астму, пароксизмальное ночное апноэ и приступы ночного пароксизмального кашля, а также легочный фиброз. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90%

больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению.

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань,

упациентов формируется «отоларингологическая маска ГЭРБ».

Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок,

стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. в связи с чем у больных ГЭРБ возможено развитие кариеса, дентальных эрозий. В

редких случаях формируется афтозный стоматит.

Кардиальный синдром: боли за грудиной, по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей, так называемый симптом «noncardiac chest pain». Эти боли обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой,

13

ходьбой. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить,

что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

В результате эзофагокардиального рефлекса может возникать аритмия.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз

(неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника.

Осложнения ГЭРБ возникают при наличии у пациента

рецидивирующего рефлюкс-эзофагита:

: стриктуры пищевода в 7%-23%, язвы в 5%, кровотечения из язв пищевода в

2%, стенозирование пищевода, пищевод Баррета. Значимыми факторами риска развития осложнений ГЭРБ являются частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, в частности, изжоги,

выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета (ПБ) - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представляющее собой замещение многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим

(железистым) в виде специализированной кишечной метаплазии,

повышающее в последующем риск развития аденокарцином пищевода.

Экспозиция соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны,

увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность

14

клеток и соответственно их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода.

Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета, поскольку около 95%

случаев аденокарцином пищевода диагностируются у больных с пищеводом Баррета. Установлена связь ПБ с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30—40 раз выше, чем в популяции.

При рефлюкс-эзофагите вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться и дефект слизистой оболочки. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8—20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно выше и составляет 350 на 100 тысяч населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных.

Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, причем наибольшую опасность представляет щелочной дуоденальный секрет. Наличие в рефлюксате значительного количества желчных кислот способствует развитию метаплазированного эпителия. Накопление желчных кислот в высоких концентрациях, соляной кислоты и пепсина вызывает повреждение клеточных мембран.

Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и дедифференцировки клеток. О

пищеводе Баррета можно говорить только при наличии кишечного эпителия,

15

маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип

кишечного эпителия).

Единственный доказанный фактор риска развития аденокарциномы пищевода — присутствие специализированной кишечной метаплазии в цилиндрическом железистом эпителии дистального отдела пищевода и ассоциированной с ней дисплазии

переход эпителия пищевода в желудочный), вытесняя бледнорозового цвета плоскоклеточный эпителий, характерный для пищевода.

В зависимости от протяженности сегмента цилиндрической метаплазии выделяют следующие виды ПБ:

-ультракороткий сегмент (на уровне Z-линии)

-короткий сегмент ПБ — распространенность метаплазии менее 3 см;

-длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

Диагноз ПБ должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов, взятых в любых 4 точках по окружности пищевода через каждые 2 см от перехода до зубчатой линии. Более точному выделению участков для биопсии может способствовать хромоскопия: при окраске метиленовым синим краситель избирательно накапливается клетками специализированного кишечного эпителия. При выявлении дисплазии высокой степени следует обязательно провести повторное эндоскопическое

16

исследование с множественной биопсией для исключения уже имеющейся,

но пока не найденной аденокарциномы.

В настоящее время для диагностики дисплазии и ранних стадий рака предложен метод флюоресцентной эндоскопии — визуальной регистрации собственного свечения тканей в режиме реального времени. Метод основан на использовании способности тканей флюоресцировать при освещении их светом определенной длины волны. Здоровые ткани и ткани, подвергшиеся диспластической или неопластической трансформации, имеют различные флюоресцентные спектры, поскольку уровень метаболизма в них различен.

Диагностика ГЭРБ в условиях поликлиники

Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Важным компонентом,

помогающим выявить больных ГЭРБ и способствующим профилактике ее осложнений, следует считать внедрение опросников, в том числе тех,

которые могут заполнять сами пациенты на амбулаторном приеме.

17

18

Эндоскопическое исследование

1. Эндоскопия пищевода основной метод диагностики РЭ.

Эндоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики ГЭРБ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести

19

контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Эзофагогастроскопия позволяет определить уровень расположения Z- линии,

провести уточняющие методики (хромоскопию, флюоресцентную, ZOOM –

эндоскопию, режим NBI).

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1-й по 4-ю стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.

Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-

эзофагите было предложено много классификаций, но наиболее распространенными являются: классификация M. Savary and G. Miller (1978) и

классификация, которая впервые была предложена на Всемирном конгрессе

20