ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2024
Просмотров: 16
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
зарегистрированного по адресу:
,
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее -Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи в Автономной некоммерческой организации «Учебно-методический центр военно-патриотического воспитания молодежи «Авангард» (далее – АНО «Авангард») и организациях, оказывающих АНО «Авангард» услуги по медицинскому сопровождению.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,2011, № 48, ст. 6724; 2012,
№ 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ ___________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "____" _______________ г.
Приложение № 4
к приложению № 3
к Договору на организацию и проведение учебных сборов
по основам подготовки к военной службе и обучения по основам подготовки
к военной службе
ФОРМА
Согласие на личный осмотр и осмотр личных вещей обучающегося
Я, ____________________________________________________________________(ФИО), проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________ __________________________________________________________________, паспорт серия __________ № ___________ выдан (кем и когда) ___________________________ __________________________________________________________________________________, телефон: _________________________, электронная почта _________________________
Настоящим даю свое согласие на личный осмотр и осмотр личных вещей
_______________________________________________________________(ФИО ребенка), проживающего по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________, паспорт серия __________ № _______________
в автономной некоммерческой организации «Учебно-методический центр военно-патриотического воспитания молодежи «Авангард».
Я подтверждаю, что, давая такое согласие на проведение в целях обеспечения безопасности жизни и здоровья как обучающегося, наделенными соответствующими полномочиями должностными лицами личного осмотра и осмотра личных вещей, а также на осуществление иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, я действую по своей воле и в своих интересах либо интересах несовершеннолетнего.
Дата:______________
Подпись: ______________________
Приложение № 5
к приложению № 3
к Договору на организацию и проведение учебных сборов
по основам подготовки к военной службе и обучения по основам подготовки
к военной службе
Согласие на психологическое сопровождение обучающегося в автономной некоммерческой организации «Учебно-методический центр военно-патриотического воспитания молодежи «Авангард»
Я, ________________________________________________________________________________
даю свое согласие на психолого - педагогическое сопровождение моего ребенка
_____________________________________________________________________(ФИО ребенка)
Психологическое сопровождение обучающегося включает в себя:
- наблюдение в период адаптации;
- психологическую диагностику;
- участие обучающегося в психокоррекционных мероприятиях (при необходимости);
Психолог обязуется:
- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с обучающимся.
Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:
Если обучающийся сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам.
Если обучающийся сообщит о жестоком обращении с ним или другими.
Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.
Дата:______________
Подпись: ______________________
Приложение № 6
к приложению № 3
к Договору на организацию и проведение учебных сборов
по основам подготовки к военной службе и обучения по основам подготовки
к военной службе
Анкета Обучающегося
-
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Фамилия, имя, отчество Обучающегося
__________________________________________________________________________________
Дата и год рождения
__________________________________________________________________________________
Наименование образовательной организации
__________________________________________________________________________________
Год обучения
__________________________________________________________________________________
Адрес регистрации
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона, адрес электронной почты
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
ОТНОШЕНИЕ К САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ОТДЫХУ
Выезжали ли Вы ранее на отдых самостоятельно (на 10 и более дней)? ___________,
сколько раз ______, начиная с какого возраста ______.
Оценка проведенного отдыха
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
С каким настроением едете на учебные сборы?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
Диеты, какие пищевые продукты не рекомендуются
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Склонность к простудным заболеваниям
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Указать какие и когда были переломы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сотрясения мозга (если были, то когда)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аллергические заболевания (какие и на что)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аллергия на лекарственные препараты
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Хронические заболевания
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты на момент отправки в АНО «Авангард», если принимаете, то какие и в каких дозах
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Как переносите солнце, жару?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Реакция на укусы насекомых
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Укачивает ли в транспорте?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Иные важные медицинские показания и особенности здоровья
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Быстрая утомляемость
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зрение, ношение очков/линз
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Боязнь темноты
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Другие особенности
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
В войсках какого рода Вы желаете проходить службу в будущем?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Какими видами спорта Вы занимались (занимаетесь)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Чем занимаетесь с удовольствием?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Особые способности и умения
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Чем не любите заниматься?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отношение к вещам (узнаете ли свои вещи, имеете ли привычку терять вещи)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Какие действия нужно проконтролировать (нужное подчеркнуть): личная гигиена; переодеться, если сыро и холодно; сушка и уход за вещами; другое
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
С кем предпочитаете общаться (с младшими, ровесниками, старшими).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Есть ли трудности в общении?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отношение к курению и употреблению спиртных напитков
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вам:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей) для связи с экстренной ситуации:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Приложение № 4
к Договору на организацию и проведение учебных сборов
по основам подготовки к военной службе и обучения по основам подготовки
к военной службе
Правила внутреннего распорядка для обучающихся и сопровождающих на территории АНО «Учебно-методический центр военно-патриотического воспитания молодежи «Авангард»
-
Общие положения
1.1. Правила для обучающихся и представителей от образовательных организаций (далее – сопровождающих) на территории АНО «Авангард» устанавливают нормы поведения обучающихся и сопровождающих в зданиях и на территории образовательных площадок АНО «Авангард».
