Атеротромбоз и артерио-артериальная эмболия составляют 20-40 % ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак.

Поражение мелких церебральных артерий с образованием лакунарного инфаркта.

Поражение мелких церебральных артерий (100-400 мкм в диаметре) в результате артериальной гипертензий, сахарного диабета и связанных с возрастом изменений может привести к образованию небольшого по величине ( от 2 до 20 мм в диаметре) инфаркта в белом веществе полушарий головного мозга, в стволе мозга или мозжечке. Размер лакунарного инфаркта зависит от размера пораженной артерии и локализации ее закупорки: при закупорке проксимального отдела артерии размеры инфаркта больше, чем при закупорке дистального отдела. С течением времени на месте инфаркта образуется маленькая полость – лакуна, что и послужило названию лакунарный инсульт.

Наиболее частой причиной лакунарного инфаркта оказываются изменения сосудистой стенки вследствие отложния фибрина и липогиалиноза.

Лакунарный инфаркт лежит в основе 15-30 % случаев ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Довольно часто ( по сравнению с другими причинами ишемического инсульта) лакунарный инфаркт протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении компьютерной томографии или МРТ головного мозга либо при аутопсии.

Кардиогенная эмболия.

Кардиогенная эмболия обычно возникает в результате формирования эмболических фрагментов на клапанах сердца или образования внутрисердечного тромба при тех заболеваниях или состояниях, которые обсуждались как факторы риска церебральной эмболии.

Парадоксальная эмболия в мозг может возникнуть и по причине попадания эмболов из венозной системы или правого предсердия в случаях открытого овального окна, дефекта межпредсердной перегородки. Открытое овальное окно встречается у 15-25% людей, из них почти у 15%тфункционирует и может привести к попаданию венозных эмболов в церебральные артерии с развитием инфаркта мозга.

Исход кардиогенной эмболии определяется рдом факторов: величиной эмбола и диаметром закупоренного сосуда, активностью фибрилинотической системы крови и интенсивностью включения коллатериального кровообращения, тромбообразованием в области проксимального отдела пораженной артерии.

В среднем кардиогенная эмболия является причиной около 20-35 % ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак.

---

Кардиогенные эмболы имеют в среднем больший размер, чем артери-артериальные, и приводят к более обширному поражению головного мозга ( часто к геморрагическим инфарктам) и более значительным неврологическим нарушениям.

Гемодинамические нарушения.

Гемодинамические нарушения (значительное снижение артериального давления вследствие передозировки гипотензивных препаратов, инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, кровотечения или других причин), вызывая падения артериального давления за пределы нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения и гипоперфузию головного мозга, могут привести к локальной ишемии головного мозга при наличии закупорки или значительного стеноза внечерепной или внутричерепной артерии. Локальная ишемия может возникать в зонах смежного кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий или в бассейне наиболее суженной внечерепной или внутричерепной артерии.

В настоящее время показано, что снижение кровоснабжения головного мозга, вызванное заболеванием сердца, снижением артериального давления или другими причинами, в большинстве случаев протекает бессимптомно или в виде транзиторной ишемической атаки.

Относительно редкие причины ишемического инсульта.

Пять-десять процентов случаев ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки вызвано относительно редкими причинами: расслоением внечерепных (сонных и позвоночных) и внутричерепных церебральных артерий, фиброзно-мышечной дисплазией, артериитом ( инфекционным или неинфекционным), болезнью мойя мойя, заболеваниями крови ( эритремия, тромбоцитемия, тромбоцитемическая пурпура, серповидно-клеточная анемия, лейкемия), диспротеинемией (макроглобулинемия, криоглобулинемия, множествення миелома), образованием антифосфолипидных антител (включая волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела), мигренью.

Редкие причины инсульта чаще обнаруживают у больных молодого и среднего возраста, чем у больных пожилого и старческого возраста.

1.2.2 Этиология и патогенез Геморрагического инсульта.

Причинaми развития геморрагического инсульта является высокое артериальное давление и врожденное или приобретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосуд, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки. При разрыве сосуда и высвобождении большого количества крови в определенной полости головного мозга. Смертность при геморрагическом инсульте значительно выше.

---

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%
При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин :

1) разрыва АВМ (46%);

2) разрыва аневризмы с формированием ВМГ (22%);

3) тромбоза венозных синусов и корковых вен (17%);

4) разрыва дуральных артериовенозных фистул (9%);

5) васкулопатий (3%);

6) болезни Моя-Моя (3%);

7) кровоизлияния в опухоль (1%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока и проницаемости микроциркуляторного русла в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы и эклампсии.

Причинами геморрагического инсульта и внутримозгового кровоизлияния являются : разрыв кровеносного сосуда или аномальная проницаемость стенок сосудов (диапедез).

Основнaя сущность процесса: выход за пределы сосудов кровеносных компонентов в количестве, способном блокировать функции мозговых участков. При диапедезе проницаемость стенок возрастает в результате структурных изменений стенозных тканей и избыточного давления внутри сосудов (артериальная гипертония). Плазма и эритроциты просачиваются в мозговые клетки и повреждают их.

Разрыв сосудов обусловлен спазмами и тромбами на фоне авитаминоза, интоксикации, атеросклерозв, а также возможен под воздействием повышенного кровяного давления (гб).

Излияние крови в субарахноидaльную область головного мозга вызывается разрывом аневризмы или травмой головы. Основные причины разрыва аневризмы: употребление наркотиков, нарушение свертываемости крови, анемии.

3.   1   2   3   4

---

Классификация ОНМК.

ОНМК подразделяют на основные виды:

• 
  Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).
  

• 
  Инсульт,который подразделяется на основные виды:
  
• 
  Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
  
• 
  Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
  

• 
  внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
  
• 
  спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
  
• 
  спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
  
• 
  Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
  

В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).

Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.

Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)

Код по МКБ-10

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)

G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)

Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние.

Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.

Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние.

Код рубрики 163 Инфаркт мозга

Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45):

G45.0 - Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 - Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 - Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G45.3 - Преходящая слепота

G45.4 - Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 - Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

---

G45.9 - Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160- 167) (G46*):

G46.0 ⃰ - Синдром средней мозговой артерии (166,0+) G46.1⃰ - Синдром передней мозговой артерии (166,1+)

G46.2⃰ - Синдром задней мозговой артерии (166,2+)

G46.3 ⃰- Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+) Синдромы: ⃰Бенедикта, ⃰Клода, ⃰Фовилля, ⃰Мийара - Гублера, ⃰Валенберга - Захарченко, ⃰Вебера и др.

G46.4 ⃰- Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)

G46.5 ⃰- Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+)

G46.6 ⃰- Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)

G46.7 ⃰- Другие лакунарные синдромы (160-167+) G46.8* - Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0):

I63.1 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий I63.2 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.6 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный I63.8 - Другой инфаркт мозга

I63.9 - Инфаркт мозга неуточненный

В зависимости от механизма развития разрушительного процесса патологии можно выделить основные виды инсульта: Ишемический, геморрагический, субарахноидальный.

По степени поражения заболевание подразделяется на обширный и локальный ( очаговый) тип. Очаговые разновидности инсульта развиваются на отдельных участках и могут поразить любую зону головного мозга. Общемозговой или обширный тип охватывает сразу несколько участков и вызывает масштабные разрушения.

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST .( TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) – исследование, на основе которого сформулирована патогенетическая классификация ишемического инсульта с одноименным названием. IPSS (International Pediatric Stroke Study) Международное педиатрическое исследование инсульта.)

---

Смотрите также файлы

• Задание творческое и направлено.docx

• Отчёт в каково стартовое состояние моей школы Практику Исследование в действии.docx

• Модель Серийный номер.pdf

• Простые ставки ссудных процентов.docx

• 1. я пригласил Дорфмана Леонида и Дорфман Елену. Квартира принадлежит Заяцу Ивану и Заяц Александре.docx