Файл: ибс.docx

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия. Патогенез болевого синдрома (роль функциональных и анатомических факторов).

Клинические варианты:

• стабильная (функциональные классы),

• нестабильная (острый коронарный синдром).

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- совокупность различной степени выраженности нарушений метаболизма миокарда, вплоть до некроза, вследствие несоответствия между возможностями коронарного кровотока и потребностями сердечной мышцы, обусловленного атеросклерозом коронарных артерий или нарушением их функционального состояния (коронароспазм).

В настоящее время выделяют острый коронарный синдром (ОКС), который рассмотрен в разделе «Острый коронарный синдром» и хроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС).

Ишеми́я — местное снижение кровоснабжения, чаще обусловленное сосудистым фактором (сужением или полной обтурацией просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа. 

ХИБС -- эпизоды обратимого дисбаланса между доставкой энергии к миокарду и ее потреблением. Этот дисбаланс связан с развитием ишемии или гипоксии, которые чаще индуцируются физической, эмоциональной или иными видами нагрузки, воспроизводимы, но могут быть и спонтанными.

Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются появлением транзиторного дискомфорта в грудной клетке (что обозначается термином «стенокардия»).

Эпидемиология.

ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин этого возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более 50%.

Этиология.

Главным этиологическим фактором ИБС служит атеросклероз коронарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС.

Их можно разделить:

1. На немодифицируемые, к которым относят мужской пол, возраст и наследственную предрасположенность;

и

2. Модифицируемые, среди которых наиболее важны:

• дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина в крови (выше 6 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выше 4,1 ммоль/л, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение содержания триглицеридов);

• артериальная гипертензия (АГ);

• курение;

• гиподинамия (физическая детренированность);

• избыточная масса тела и высококалорийное питание;

• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

Стенокардия

Стенокардия -- клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или предплечье. Часто возникает или усиливается при физическом или эмоциональном напряжении и устраняется приемом нитроглицерина.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

1.Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов.

2.Впервые возникшая стенокардия напряжения.

3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

4.Стенокардия покоя.

5.Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках ОКС без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы).

Эпидемиология.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2,0-5,0% мужчин и 0,5-1,0% женщин, а в возрасте 65-74 года -- у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда (ИМ) стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного ИМ -- у 50% больных.

Этиология.

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных -- атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, гипертрофическую кардиомиопатию, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез.

ИБС характеризуется наличием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны (рис. 1).

На рис. 2. отражена роль атеротромбоза в прогрессировании ИБС. Как видно из рисунка, в норме нет существенных изменений стенки КА. Со временем развивается стабильная неосложненная атеросклеротическая бляшка, ее рост возможен как в просвет КА (концентрический рост), так и кнаружи (эксцентрический рост); окклюзии КА на этом этапе нет. Структура бляшки во многом определяется составом омывающей ее крови. При высоких уровнях атерогенных липидов в крови, бляшка также богата липидами, она нередко имеет достаточно тонкую поверхность («нестабильная» бляшка). Под действием различных провоцирующих факторов (повышение АД, учащение ритма - вследствие разных причин, локальное воспаление) поверхность такой бляшки может трескаться, разрываться, изъязвляться -- в этом месте быстро формируется интракоронарный тромб.

В части случаев (например, при достаточно небольших размерах тромба) острой окклюзии КА не наступает, клинически пациент остается стабильным. Далее тромб постепенно организуется, что ведет к увеличению размера бляшки; при повторении таких эпизодов формируется стабильная хронически-окклюзирующая бляшка. При этом у пациента обычно имеет место стабильная стенокардия высоких функциональных классов.

В других случаях интракоронарный тромбоз приводит к развитию окклюзии КА, клинически развивается симптоматика ОКС.

Клиника.

Основной признак стенокардии -- характерный болевой приступ. Варианты болей в грудной клетке представлены в таблице 1.

Таблица 1

Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активности. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокардией напряжения выделяют четыре функциональных класса.

I функциональный класс -- обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс -- небольшое ограничение физической нагрузки. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

III функциональный класс -- выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 100-200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

IV функциональный класс -- неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стенокардии покоя.

Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отличие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значительным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронарографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии.