Файл: Методические указания для студентов по дисциплине поликлиническая терапия Тема семинара Заболевания сердечнососудистой системы в работе участкового врача терапевта (хсн).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2024
Просмотров: 43
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра общей врачебной практики, поликлинической терапии
с курсом гериатрии ФДПО
(наименование кафедры)
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
по дисциплине поликлиническая терапия
Тема семинара:
Заболевания сердечно-сосудистой системы
в работе участкового врача терапевта
(ХСН)
Авторы-составители: д.м.н. профессор Голованова Е.Д.,
к.м.н. доцент Янковая Т.Н. к.м.н., доцент Титова Н.Е.
2019 г.
ТЕМА № 5.4: ХСН
Форма занятия: клиническое практическое занятие, методика малых групп, разбор клинических случаев
-
Цель занятия: добиться усвоения студентами навыков ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях.
Основные понятия: медико-социальная экспертиза при ХСН, реабилитация больных ХСН, диспансеризация ХСН
Задачи: рассмотреть вопросы ведения пациентов ХСН участковым терапевтом, обучить принятию решения по диагностике и лечению ХСНв условиях поликлиники, изучить диспансеризацию и реабилитацию больных ХСН
знать:
-
Факторы риска развития ХСН. -
Основные заболевания, вызывающие развитие ХСН. -
Патогенез ХСН. -
Классификации ХСН по Василенко-Стражеско и Нью-Йоркская по ФК. -
Клинические проявления ХСН. -
ЭКГ-, рентгенологические и Эхо-кардиографические признаки объективизации ХСН. -
Признаки I, II, III и IV функционального классов по классификации степеней тяжести ХСН. -
Режим физической активности у больных с ХСН. -
Диета больных с ХСН. -
Медикаментозное лечение ХСН. -
Профилактика ХСН.
уметь:
-
Проводить раннюю диагностику ХСН в условиях городской поликлиники (правильно собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить дополнительные методы исследования и уметь интерпретировать их результаты). -
Показания к госпитализации больных с ХСН. -
Сформулировать развернутый клинический диагноз с учетом принятых классификаций. -
Назначить лечение больным ХСН, в условиях поликлиники, оценить его эффективность. -
Провести диспансеризацию больных после перенесенного ХСН.
-
-Составить программу реабилитации больных ХСН:
-
по медикаментозной терапии, включающей меры профилактики, -
по физической реабилитации, -
по психологической реабилитации, -
по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности
- Заполнять медицинскую документацию на амбулаторных больных.
владеть:
-
Ранней диагностикой ХСН в поликлинических условиях. -
Сформулировать развернутый клинический диагноз. -
Показания к госпитализации, порядок направления заболевшего в стационар при ХСН -
Организационные, эпидемиологические, санитарно - гигиенические и медицинские мероприятия в профилактике ИМ -
Временная нетрудоспособность при ХСН. -
Трудоустройство и инвалидность при ХСН. -
Диспансеризация больных ХСН, критерии ее качества -
Профилактика ХСН. -
Показания и противопоказания к санаторно-курортномулечению при ХСН
План проведения занятия
Продолжительность занятия - 6 часа.
-
Студенты под контролем преподавателя принимают 1 - 2х больных по теме занятия (1 час). -
Разбор темы занятия на примере принятых больных (1 час). В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики заболевания в условиях поликлиники. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями. Подробно разбирается тактика ведения больных в поликлинике, уделяя основное внимание вопросам лечения, реабилитации (все виды), диспансеризации, первичной и вторичной профилактике, санаторно-курортному лечению, МСЭ. Проверяются тетрадь неотложных состояний и рецептурная тетрадь. -
С частью студентов преподаватель ведет консультативный прием амбулаторных больных, остальные студенты обслуживают 2 - 3 больных по вызову на дом (2 часа). -
Контроль за самостоятельной работой студентов (проверка амбулаторных карт обслуженных на дому больных) (1,5 часа). -
Разбор ЭКГ больных с ИМ.Заключительный контроль и подведение итогов занятия (0,5 часа).
Вопросы для самоконтроля
-
Ранние клинические признаки ХСН. -
Стандартные методы рутинной функциональной диагностики ХСН. -
Основные, дополнительные и вспомогательные группы лекарственных препаратов в лечении ХСН. -
Стандарт поддерживающей терапии ХСН. -
Тактика подбора лекарственных препаратов при ХСН. -
Показания к назначению игибиторов АПФ при ХСН. Оптимальный выбор и дозы препаратов. -
β-блокаторы, рекомендуемые для лечения ХСН. Начальная доза β-блокаторов и методика назначения при ХСН. -
Показания к назначению сердечных гликозидов при ХСН. Насыщающая доза дигоксина в амбулаторных условиях и варианты его оптимальных поддерживающих доз. Оценка эффективности терапии сердечными гликозидами. -
Клинические и ЭКГ-признаки интоксикации сердечными гликозидами. Купирование гликозидной интоксикации. -
Алгоритм лечения диуретиками и их дозы в зависимости от тяжести ХСН. -
Показания к госпитализации больных с ХСН. -
Сроки временной нетрудоспособности в зависимости от стадии и ФК ХСН. Показания для направления на МСЭ при ХСН. -
Реабилитация больных ХСН в условиях поликлиники. -
Санаторно-курортное лечение при ХСН. -
Профилактика ХСН -
Паллиативная помощь
Ситуационные задачи по теме “Хроническая сердечная недостаточность”.
Задача 1.
-
Больная Б. 62 лет. Диагноз: Ревматизм, неактивный период, ревматический кардиосклероз, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, НIIА по правожелудочковому типу, ФК III. При посещении на дому субординатор выяснил, что больная не получает никаких лекарств. Он назначил лечение: 1) меньше ходить и не есть соленого, 2) гипотиазид по 25 мг х 2 раза в неделю, 3)дигоксин по 1/2 таб. (0,125мг) в день, 4) эналаприл 2,5 мг в день и вызвать врача на дом через 10 дней. Дайте оценку сделанным назначениям.
Задача 2.
-
Та же больная, что и в пункте 1. Через 10 дней больную посетил участковый врач, он обнаружил, что сохраняются тахисистолическая форма мерцательной аритмии (ЧСС-100 в 1мин.)увеличение печени - 9х11х14 см и отеки на ногах. Он сделал назначения: 1) посоветовал больше лежать в постели, не есть соленого, 2) гипотиазид по 100 мг х 1 раз в день ежедневно, 3) дигоксин по 2 таб. (0,25 мг) х 3 раза в день, 4) отменил эналаприл и обещал посетить больную повторно через неделю. Дайте оценку сделанным врачебным рекомендациям и тактике ведения больной.
Задача 3.
-
Та же больная, что и в пункте 2. Через 5 дней после сделанных врачебных назначений состояние больной ухудшилось. Присоединилась быстрая утомляемость, бессонница, головокружение, тошнота и однократная рвота жидкостью с небольшой примесью пищи. Ухудшение связывает с употреблением в пищу холодного. Родственники вызвали бригаду “скорой помощи”. Врач нашел: ЧСС-52, АД-115/80. Размеры печени 7х9х11 см. Видимых отеков нет. На снятой ЭКГ: ЧСС – 50 в 1 мин., единичные желудочковые экстрасистолы, сегмент STна 2 мм ниже изолинии, корытообразный, двухфазный Т, укорочение интервала QT.Температура тела нормальная, стулне изменен. Собрав фармакологический анамнез, врач "скорой помощи” расценил состояние как интоксикацию сердечными гликозидами. Сделал п/к инъекции растворов витаминов В1 6% - 1,0, В6 5% - 1,0; дал выпить 30 мл - 0,5% раствора новокаина; рекомендовал не принимать лекарства и вызвать участкового терапевта. Оцените действия врача "скорой помощи".
Задача 4.
-
Больная та же, что и в пункте2,3. На следующий день участковый врач обнаружил у больной примерно ту же картину. Рвота повторялась ночью еще 1 раз. Температура тела нормальная, стул не изменен. Врач направил больную в дневной стационар при поликлинике, где было произведено в/в переливание смеси: 200 мл - 2% р-ра KCl, 200 мл – 5% р-ра глюкозыи 6 единиц инсулина. Кроме того, больной было введено 6 мл - 5% р-ра унитиола (вес больной60 кг). Затем участковый врач сказал, чтобы больная еще 1 день не принимала лекарства, а затем стала принимать дигоксин по 1 таб. в день, гипотиазид по 50 мг утром 2 раза в неделю. Обещал зайти через 3 дня. Оцените назначения и действия врача.
Задача 5.
-
Больной Ф. 62 лет. Диагноз: Ревматизм, неактивный период, недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, НIIА по правожелудочковому типу. Объективно: границы сердца смещены вверх и влево, ЧСС-120 в 1 мин., тоны сердца значительно приглушены, систолический и диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной артерии, ЧДД-28 в 1 мин., отеки голеней до коленного сустава, печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Участковый терапевт назначил лечение: р-р строфантина 0,05 %-0,5 мл 1 раз в сутки в 20 мл 40% глюкозы в/в; фуросемид по 40 мг внутрь ежедневно утром; аспаркам по 1 таб. 3 раза в день. Спустя 10 дней отмечалось незначительное улучшение самочувствия пациента: ЧСС 96-100 в 1 мин, уменьшились отеки на ногах. Оцените проводимую терапию. Каков план проведения дальнейшего лечения?
Задача 6.
-
Больной Н., 75 лет, масса тела64 кг, наблюдается участковым терапевтом с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия ФК II, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: тахисистолическая форма мерцательной аритмии, НIIА по левожелудочковому типу, ФК II. Болен в течение 15 лет. Объективно: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево, тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 130 в 1 мин., пульс на лучевой артерии 104 в 1 мин. Общий белок сыворотки крови 52 г/л, креатинин 0,2 ммоль/л. Больному назначено: дигоксин по 0,25 мг внутрь 3 раза в день, верапамил по 40 мг внутрь 3 раза в день, гипотиазид по 50 мг в сутки, изосорбид динитрат по 20 мг 2 р/сут., калия оротат по 1 таб. 3 раза в день. -
В первые дни лечения отмечалось прогрессирующее улучшение состояния пациента: ЧСС уменьшилось до 86-94 в 1 мин. На 5-е сутки внезапно появились сильные колющие боли в области сердца, "перебои" в работе сердца, тошнота, рвота. На ЭКГ: ЧСС 68 в 1 мин., аллоритмия по типу бигеминии, депрессия сегмента SТ. -
Ваш предположительный диагноз? Причины возникновения данногосостояния? Какие мероприятия следует провести для оказания помощи? Внесите коррекцию в лечение.
Задача 7.
Больной 38 лет, слесарь, страдающий алкогольной миокардиодистрофией, ночью вызвал бригаду СМП в связи с приступом тяжёлой одышки и кашля с мокротой. Врач установил диагноз: сердечная астма, алкогольная интоксикация средней тяжести, оказал помощь и сообщил в поликлинику в связи с отказом от госпитализации. Как должен участковый терапевт решить вопрос трудоспособности?
Задача 8.
Диспетчер железнодорожной станции 53-х лет перенёс задний QS-положительный инфаркт миокарда. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ИБС постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, Н IIА по левожелудочковому типу, ФК II. Находится на б/листке в поликлинике 90 дней. Может ли он продолжать работу в прежних условиях? Как дальше решить вопрос о трудоспособности?
Тестовые задания
-
перечислите жалобы, свидетельствующие о наличии ХСН при обращении пациента в поликлинику:
-
Ортопноэ; -
Одышка (от незначительной до удушья); -
Быстрая утомляемость ; -
Кашель ; -
Сердцебиение; -
Кардиомегалия.
-
Укажите клинические признаки ХСН:
-
Кардиомегалия; -
Ритм галопа; -
Гипертонический криз; -
Гепатомегалия; -
Набухшие ярёмные вены; -
Тахикардия; -
Периферические отёки; -
Влажные хрипы в лёгких.
-
Стандартные методы рутинной функциональной диагностики ХСН:
-
ЭКГ; -
Мониторирование АД; -
ЭхоКГ; -
Велоэргометрия, 6-ти минутная ходьба; -
Рентгенография грудной клетки.
-
перечислите ЭКГ-признаки объективизации ХСН:
-
Экстрасистолия; -
Мерцательная аритмия; -
Рубцовое поражение миокарда; -
Блокада левой ножки пучка Гиса; -
Блокада правой ножки пучка Гиса; -
Гипертрофия левого желудочка, перегрузка левого предсердия ; -
Депрессия сегмента SТ-отрицательный зубец Т.
-
назовите достоверные рентгенологические признаки ХСН:
-
Уплотнение дуги аорты; -
Кардиомегалия; -
Митральный абрис сердца; -
Аортальный абрис сердца; -
Венозный легочный застой; -
Альвеолярный и интерстициальный отек.
-
назовите важнейшие гемодинамические признаки ХСН при ЭхоКГ: