Файл: Лекция 1 Гипоспадия Оглавление Определение и анатомия 1 Распространенность и этиология 3.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.02.2024
Просмотров: 42
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
. Долгое время двухэтапные операции были единственными хирургическими методиками коррекции проксимальной гипоспадии. Большинство таких методик на сегодняшний день не применяются, а среди тех немногих, которые используются до сих пор, самой популярной является операция, описанная Брака.
Главными показаниями к операции Брака являются пеноскротальная и более проксимальные варианты гипоспадии, а также повторные случаи, когда местных тканей недостаточно или имеется тяжёлый рубцовый процесс.
На первом этапе кожу полового члена отделяют от ствола, удаляют уретральную площадку и исправляют искривление. Головку открывают по средней линии до верхушки, создавая два объёмных крыла. Затем свободный лоскут внутреннего листка крайней плоти или буккальной слизистой укладывается на кавернозные тела, чтобы создать новую уретральную пластинку, и фиксируется на месте с помощью нескольких тонких швов.
Двухэтапная операция Брака: вид после первого этапа вмешательства
Имплантат прижимается турундой из неприлипающей марли и иммобилизируется, насколько это возможно, на семь дней, чтобы стимулировать приживление лоскута.
Через 3-6 месяцев, когда лоскут прижился как следует, а ткани мягкие, новая уретральная пластинка отделяется от окружающей кожи полового члена с помощью U-образного разреза, включающего нативное отверстие уретры, и сворачивается в трубку, после чего укрывается слоем мясистой или влагалищной оболочки. Крылья головки сопоставляются по средней линии, кожный дефект закрывается.
Двухэтапная операция Брака: вид непосредственно перед вторым этапом
Сообщается об отличных функциональных и эстетических результатах с низкой частотой осложнений при операции Брака. Частота развития свищей составляет, по отдельным сообщениям, от 5% до 16%, а стриктур – от 0% до 7% (см. список литературы), из-за чего эта операция стала популярной среди многих детских урологов.
Самые тяжёлые формы гипоспадии могут быть корригированы в один или два этапа.
Выбор методики зависит от того, нужно ли разделять либо удалять уретральную площадкуили нет. В последнем случае, для реконструкции уретры может быть достаточно выполнение аугментации уретральной пластинки по типу островного лоскута-накладки, как было описано в предыдущем разделе.
Но когда уретральная плоадка должна быть рассечена или удалена из-за атрезии или очень малой длины, следует выбирать между двухэтапными техниками, наподобие той, которую описал Брака, и одноэтапной процедурой по типу «накладкатрубка-накладка» или по Коянаги-Нономура и её вариаций.
Накладка-трубка-накладка является модификацией методики с препуциальным лоскутом. Операция начинается со скальпирования полового члена ссохранением уретральной пластинки, затем уретральная пластинка отделяется от подлежащих кавернозных тел и рассекается поперечно, благодаря чему происходит ретракция её фрагментов. Оценивается искривление и проводится его коррекция. Затем выделяется препуциальный островной лоскут и пришивается проксимально и дистально к двум половинам уретральной пластинки в качестве «накладки», а в центральной своей части он тубуляризируется, что позволяет закрыть диастаз между концами рассечённой уретральной пластинки. Пластика головки и укрытие кожей являются последними этапами в этой операции. Частота осложнений по данным Упадхджай и Хоури составляет 31%.
Накладка-трубка-накладка, созданная из дорсального васкуляризованного препуциального лоскута
Ещё одним довольно часто используемым методом лечения является операция Коянаги-Нономура; Коянаги и Нономура впервые описали эту процедуру, получившую эпоним в их честь, в 1984 при реконструкции по поводу тяжёлой мошоночно-промежностной гипоспадии и сообщили о своём дальнейшем опыте и технических усовершенствованиях в 1988, 1993 и 1994 гг.
Первоначальной идеей, лежавшей в основе их операции, было использование длинных лоскутов из парамеатального кожного лоскута, расширенного дистально, чтобы включать в себя внутренний листок крайней плоти, отделённый от препуция. Эти две длинные полоски затем соединялись по средней линии и сворачивались в трубку для создания новой уретры.
В дальнейшем, эта операция была популяризирована в 1998 г. Глассбергом, который назвал её «одноэтапной реконструкцией по Коянаги-Нономура».
Модификация этой процедуры была предложена Эмиром и др. в 2000 г. Эти авторы предложили оставлять нетронутым кровоснабжение длинных парамеатальных и препуциальных лоскутов, сосуды которых идут в подкожном слое; это похоже на сохранение кровеносных сосудов при создании поперечного лоскута крайней плоти на сосудистой ножке. Таким образом, им удалось снизить частоту осложнений, которая высока при
использовании оригинальной методики, что объясняется, возможно, ограниченной васкуляризацией парамеатальных лоскутов.
В 2001 г. Хаяши и соавторы модифицировали первоначальную операцию; после выделения парамеатально-препуциальных лоскутов по способу Эмир и соавторов, описанному за год до этого, лоскут не рассекался по средней линии, но сохранялся непрерывным в форме подковы. Затем в ножке создавалось отверстие, она перемещалась вентрально, лоскуты соединялись по средней линии и тубуляризировались. В 2007 году те же авторы предложили оставлять уретральную пластинку фиксированной к головке и использовать её для создания новой уретры, чтобы избежать дистального стеноза. Частота осложнений этих процедур по разным данным варьирует от очень низкого показателя 8% до более реалистичных 31% и очень высоких 65%.
Реконструкция по Коянаги (модификация Хаяши)
Использование тубуляризированных лоскутов, выполненных из мочепузырной или буккальной слизистой, для коррекции тяжёлой гипоспадии за один этап сейчас менее популярно, чем в прошлом, из-за плохих долгосрочных результатов.
Чтобы избежать осложнений и улучшить результативность, абсолютными условиями являются:
1. Использование хорошо васкуляризованных нетравмированных тканей.
2. Соблюдение правил пластической хирургии.
3. Использование оптического увеличения, тонких инструментов и тонкого рассасывающегося шовного материала.
4. Аккуратное обращение с тканями.
5. Опыт хирурга по коррекции гипоспадией.
Использование стентов для отведения мочи и повязок является очень спорным вопросом.
Результаты некоторых исследований предполагают, что отказ от стентов и повязок даёт лучшие результаты с меньшей частотой ближайших и долгосрочных осложнений.
Моча может быть отведена с помощью перкутанной цистостомии, уретрального катетера Фоли и «капающего стента». Последний способ применяется в основном после уретропластики у детей, которые ещё не держат мочу. Это простая силиконовая трубка с несколькими отверстиями на одном конце, который вставляется в уретру, продвигается в мочевой пузырь на один или два сантиметра, фиксируется к головке одним швом и отводит мочу по каплям между двух пелёнок. Во внутренней пелёнке должно быть маленькое проколотое отверстие, через которое выводится половой член, чтобы избежать попадания на него фекалий.
Этот вид дренирования очень хорошо переносится и вызывает меньше спазмов мочевого пузыря, чем катетеры Фоли, позволяет раньше производить выписку из стационара, так как при нём родители могут очень просто осуществлять уход за дренажом дома.
Выбор повязки зависит от предпочтения хирурга; чаще всего используются:
Для самых простых реконструкций используют пластырь Tegaderm, обёрнутый вокруг ствола полового члена, чего обычно бывает достаточно.
Сложно установить истинную частоту осложнений, так как их количество зависит, главным образом, от того, что именно считается осложнениями. Если избыточная кожа, маленькие растяжки и выпячивания кожи, следы от швов и неправильные шрамы включаются в общее число осложнений, их частота увеличилась бы, вероятно, до 50-70%, в зависимости от честности хирурга и его способности к самокритике. Часто мнения пациента и хирурга значительно расходятся в оценке того, что такое «успех».
Если же мы сведём термин «осложнения» только к самым серьёзным из них, их встречаемость зависит от типа операции, тяжести гипоспадии и, наконец, опыта хирурга; обобщённо, мы можем утверждать, что большинство хирургов сообщают о частоте осложнений около 20%.
Осложнения можно разделить на следующие категории:
1. Ранние осложнения.
2. Поздние осложнения.
Ранние осложнения включают:
Поздние осложнения включают:
Ранние осложнения можно предотвратить, используя точную хирургическую технику, обращая внимание на гемостаз, нежно обращаясь с тканями и применяя хорошо васкуляризованные лоскуты. Спазмы мочевого пузыря можно предотвратить с помощью капающего стента и разумного использования антихолинэргических препаратов.
Поздние осложнения также предотвращаются благодаря хорошей хирургической технике, но определённая вероятность развития свищей и стенозов ожидается даже в самых опытных руках.
Основными принципами реконструкции при свищах являются:
Учитывая высокую частоту осложнений после хирургического лечения гипоспадии, неудивительно, что нам часто приходится выполнять повторные уретропластики после одной или более попыток реконструкции. Повторные уретропластики являются сложными операциями, которые должны выполняться только хирургами с большим опытом в этой области. Принципы повторной реконструкции не отличаются от основных принципов хирургии при гипоспадии:
1. Тщательно выполнять диссекцию всех структур, чтобы в дальнейшем сопоставлять их без натяжения.
2. Удалять всю рубцовую ткань и перемещать свежие ткани для создания уретры; если это невозможно выполнить в один этап, не следует колебаться с выполнением двухэтапной пластики.
3. Не существует такой методики, которая подходит для всех ситуаций, поэтому нужно быть знакомым с несколькими операциями, которые, возможно, потребуется адаптировать к конкретной клинической ситуации.
4. Нужно использовать только очень хорошо васкуляризованную ткань.
При повторных операциях большинство гипоспадиологов шире используют двухэтапные процедуры, часто с использованием свободного лоскута буккальной слизистой – операцию Брака.
Послеоперационный уход часто требует больших усилий, так как он связан с высокой частотой осложнений.
Заключение
Реконструкция при гипоспадии – сложная задача; чтобы получить хорошие результаты, нужно:
1. Выбрать подходящую хирургическую методику.
2. Использовать тщательную и тонкую хирургическую технику.
3. Уделять большое внимание деталям.
Главными показаниями к операции Брака являются пеноскротальная и более проксимальные варианты гипоспадии, а также повторные случаи, когда местных тканей недостаточно или имеется тяжёлый рубцовый процесс.
На первом этапе кожу полового члена отделяют от ствола, удаляют уретральную площадку и исправляют искривление. Головку открывают по средней линии до верхушки, создавая два объёмных крыла. Затем свободный лоскут внутреннего листка крайней плоти или буккальной слизистой укладывается на кавернозные тела, чтобы создать новую уретральную пластинку, и фиксируется на месте с помощью нескольких тонких швов.
Двухэтапная операция Брака: вид после первого этапа вмешательства
Имплантат прижимается турундой из неприлипающей марли и иммобилизируется, насколько это возможно, на семь дней, чтобы стимулировать приживление лоскута.
Через 3-6 месяцев, когда лоскут прижился как следует, а ткани мягкие, новая уретральная пластинка отделяется от окружающей кожи полового члена с помощью U-образного разреза, включающего нативное отверстие уретры, и сворачивается в трубку, после чего укрывается слоем мясистой или влагалищной оболочки. Крылья головки сопоставляются по средней линии, кожный дефект закрывается.
Двухэтапная операция Брака: вид непосредственно перед вторым этапом
Сообщается об отличных функциональных и эстетических результатах с низкой частотой осложнений при операции Брака. Частота развития свищей составляет, по отдельным сообщениям, от 5% до 16%, а стриктур – от 0% до 7% (см. список литературы), из-за чего эта операция стала популярной среди многих детских урологов.
Мошоночная и мошоночно-промежностная гипоспадия
Самые тяжёлые формы гипоспадии могут быть корригированы в один или два этапа.
Выбор методики зависит от того, нужно ли разделять либо удалять уретральную площадкуили нет. В последнем случае, для реконструкции уретры может быть достаточно выполнение аугментации уретральной пластинки по типу островного лоскута-накладки, как было описано в предыдущем разделе.
Но когда уретральная плоадка должна быть рассечена или удалена из-за атрезии или очень малой длины, следует выбирать между двухэтапными техниками, наподобие той, которую описал Брака, и одноэтапной процедурой по типу «накладкатрубка-накладка» или по Коянаги-Нономура и её вариаций.
Накладка-трубка-накладка является модификацией методики с препуциальным лоскутом. Операция начинается со скальпирования полового члена ссохранением уретральной пластинки, затем уретральная пластинка отделяется от подлежащих кавернозных тел и рассекается поперечно, благодаря чему происходит ретракция её фрагментов. Оценивается искривление и проводится его коррекция. Затем выделяется препуциальный островной лоскут и пришивается проксимально и дистально к двум половинам уретральной пластинки в качестве «накладки», а в центральной своей части он тубуляризируется, что позволяет закрыть диастаз между концами рассечённой уретральной пластинки. Пластика головки и укрытие кожей являются последними этапами в этой операции. Частота осложнений по данным Упадхджай и Хоури составляет 31%.
Накладка-трубка-накладка, созданная из дорсального васкуляризованного препуциального лоскута
Ещё одним довольно часто используемым методом лечения является операция Коянаги-Нономура; Коянаги и Нономура впервые описали эту процедуру, получившую эпоним в их честь, в 1984 при реконструкции по поводу тяжёлой мошоночно-промежностной гипоспадии и сообщили о своём дальнейшем опыте и технических усовершенствованиях в 1988, 1993 и 1994 гг.
Первоначальной идеей, лежавшей в основе их операции, было использование длинных лоскутов из парамеатального кожного лоскута, расширенного дистально, чтобы включать в себя внутренний листок крайней плоти, отделённый от препуция. Эти две длинные полоски затем соединялись по средней линии и сворачивались в трубку для создания новой уретры.
В дальнейшем, эта операция была популяризирована в 1998 г. Глассбергом, который назвал её «одноэтапной реконструкцией по Коянаги-Нономура».
Модификация этой процедуры была предложена Эмиром и др. в 2000 г. Эти авторы предложили оставлять нетронутым кровоснабжение длинных парамеатальных и препуциальных лоскутов, сосуды которых идут в подкожном слое; это похоже на сохранение кровеносных сосудов при создании поперечного лоскута крайней плоти на сосудистой ножке. Таким образом, им удалось снизить частоту осложнений, которая высока при
использовании оригинальной методики, что объясняется, возможно, ограниченной васкуляризацией парамеатальных лоскутов.
В 2001 г. Хаяши и соавторы модифицировали первоначальную операцию; после выделения парамеатально-препуциальных лоскутов по способу Эмир и соавторов, описанному за год до этого, лоскут не рассекался по средней линии, но сохранялся непрерывным в форме подковы. Затем в ножке создавалось отверстие, она перемещалась вентрально, лоскуты соединялись по средней линии и тубуляризировались. В 2007 году те же авторы предложили оставлять уретральную пластинку фиксированной к головке и использовать её для создания новой уретры, чтобы избежать дистального стеноза. Частота осложнений этих процедур по разным данным варьирует от очень низкого показателя 8% до более реалистичных 31% и очень высоких 65%.
Реконструкция по Коянаги (модификация Хаяши)
Использование тубуляризированных лоскутов, выполненных из мочепузырной или буккальной слизистой, для коррекции тяжёлой гипоспадии за один этап сейчас менее популярно, чем в прошлом, из-за плохих долгосрочных результатов.
Технические аспекты
Чтобы избежать осложнений и улучшить результативность, абсолютными условиями являются:
1. Использование хорошо васкуляризованных нетравмированных тканей.
2. Соблюдение правил пластической хирургии.
3. Использование оптического увеличения, тонких инструментов и тонкого рассасывающегося шовного материала.
4. Аккуратное обращение с тканями.
5. Опыт хирурга по коррекции гипоспадией.
Использование стентов для отведения мочи и повязок является очень спорным вопросом.
Результаты некоторых исследований предполагают, что отказ от стентов и повязок даёт лучшие результаты с меньшей частотой ближайших и долгосрочных осложнений.
Моча может быть отведена с помощью перкутанной цистостомии, уретрального катетера Фоли и «капающего стента». Последний способ применяется в основном после уретропластики у детей, которые ещё не держат мочу. Это простая силиконовая трубка с несколькими отверстиями на одном конце, который вставляется в уретру, продвигается в мочевой пузырь на один или два сантиметра, фиксируется к головке одним швом и отводит мочу по каплям между двух пелёнок. Во внутренней пелёнке должно быть маленькое проколотое отверстие, через которое выводится половой член, чтобы избежать попадания на него фекалий.
Этот вид дренирования очень хорошо переносится и вызывает меньше спазмов мочевого пузыря, чем катетеры Фоли, позволяет раньше производить выписку из стационара, так как при нём родители могут очень просто осуществлять уход за дренажом дома.
Выбор повязки зависит от предпочтения хирурга; чаще всего используются:
-
силиконовая пена, которая эффективна, но довольно дорога и недоступна в некоторых странах; -
так называемая «повязка-ромашка», состоящая из циркулярной повязки из нескольких слоёв марли, окружённых лейкопластырем.
Для самых простых реконструкций используют пластырь Tegaderm, обёрнутый вокруг ствола полового члена, чего обычно бывает достаточно.
Осложнения
Сложно установить истинную частоту осложнений, так как их количество зависит, главным образом, от того, что именно считается осложнениями. Если избыточная кожа, маленькие растяжки и выпячивания кожи, следы от швов и неправильные шрамы включаются в общее число осложнений, их частота увеличилась бы, вероятно, до 50-70%, в зависимости от честности хирурга и его способности к самокритике. Часто мнения пациента и хирурга значительно расходятся в оценке того, что такое «успех».
Если же мы сведём термин «осложнения» только к самым серьёзным из них, их встречаемость зависит от типа операции, тяжести гипоспадии и, наконец, опыта хирурга; обобщённо, мы можем утверждать, что большинство хирургов сообщают о частоте осложнений около 20%.
Осложнения можно разделить на следующие категории:
1. Ранние осложнения.
2. Поздние осложнения.
Ранние осложнения включают:
-
Инфекционно-воспалительные. -
Кровотечение / образование гематомы. -
Спазмы мочевого пузыря. -
Нарушение оттока мочи по катетеру. -
Гибель кожных лоскутов. -
Полная несостоятельность неоуретры. -
Эрекция у мальчиков после полового созревания.
Поздние осложнения включают:
-
Кожно-уретральные свищи. -
Стеноз наружного отверстия уретры и стриктура неоуретры. -
Дивертикулы уретры и приобретённая мегалоуретра. -
Рецидивирующее искривление полового члена. -
Втянутое отверстие уретры.
Ранние осложнения можно предотвратить, используя точную хирургическую технику, обращая внимание на гемостаз, нежно обращаясь с тканями и применяя хорошо васкуляризованные лоскуты. Спазмы мочевого пузыря можно предотвратить с помощью капающего стента и разумного использования антихолинэргических препаратов.
Поздние осложнения также предотвращаются благодаря хорошей хирургической технике, но определённая вероятность развития свищей и стенозов ожидается даже в самых опытных руках.
Основными принципами реконструкции при свищах являются:
-
Проверить участок дистальнее свища на наличие стриктур и произвести их коррекцию. -
Выполнить эксцизию свища, включая два латеральных «рога», не боясь увеличить отверстие в уретре. -
Закрыть дефект герметичным швом с помощью тонкого материала -
Укрыть шов несколькими слоями хорошо васкуляризованной ткани, стараясь не допустить наложения линий швов друг на друга. -
Рекомендуется использование ротированного кожного лоскута или ушивание внахлёст.
Повторные операции
Учитывая высокую частоту осложнений после хирургического лечения гипоспадии, неудивительно, что нам часто приходится выполнять повторные уретропластики после одной или более попыток реконструкции. Повторные уретропластики являются сложными операциями, которые должны выполняться только хирургами с большим опытом в этой области. Принципы повторной реконструкции не отличаются от основных принципов хирургии при гипоспадии:
1. Тщательно выполнять диссекцию всех структур, чтобы в дальнейшем сопоставлять их без натяжения.
2. Удалять всю рубцовую ткань и перемещать свежие ткани для создания уретры; если это невозможно выполнить в один этап, не следует колебаться с выполнением двухэтапной пластики.
3. Не существует такой методики, которая подходит для всех ситуаций, поэтому нужно быть знакомым с несколькими операциями, которые, возможно, потребуется адаптировать к конкретной клинической ситуации.
4. Нужно использовать только очень хорошо васкуляризованную ткань.
При повторных операциях большинство гипоспадиологов шире используют двухэтапные процедуры, часто с использованием свободного лоскута буккальной слизистой – операцию Брака.
Послеоперационный уход часто требует больших усилий, так как он связан с высокой частотой осложнений.
Заключение
Реконструкция при гипоспадии – сложная задача; чтобы получить хорошие результаты, нужно:
1. Выбрать подходящую хирургическую методику.
2. Использовать тщательную и тонкую хирургическую технику.
3. Уделять большое внимание деталям.
