ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 40
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГЛАВА VI .
ШЕЯ.
Границы:
Верхняя граница шеи проходит от подбородка по margo inferior mandibulae и восходящей ее ветви до наружного слухового прохода; далее пограничная линия следует под сосцевидным отростком, восходит вверх к верхней выйной линии, linea nuchae superior, идет в медиальном направлении и по средней линии встречается с аналогичной линией противоположной стороны на protuberantia occipitalis externa.
Нижняя граница начинается от рукоятки грудины, manubrium sterni, проходит по ключице к акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отростку VII шейного позвонка.
Шея человека подразделяется на переднюю область, regio colli anterior, и заднюю область regio colli posterior.
В передней области шеи залегают основные жизненно важные органы (рис. 58); задняя область представлена по преимуществу мышцами, В передней области шеи хирургические вмешательства производятся чаще, чем в задней.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ.
Передний отдел шеи подразделяется подъязычной костью на две большие области: надподъязычную область, regio suprahyoidea, и подподъязычную область, regio infrahyoidea.
Каждая из этих областей делится на несколько треугольников, имеющих значение при проведении хирургических вмешательств на шее (рис. 59.)
Надподьязычная область
Имеет форму треугольника и ограничена нижним краем нижней челюсти; основанием треугольника является подъязычная кость. Этот треугольник состоит из трех треугольников:
Trigonum submaxillare – подчелюстной треугольник
Парный треугольник, ограничен: спереди – venter anterior m. digastrici, сзади – venter posterior m. digastrici, сверху – margo inferior mandibulae.
В подчелюстных треугольниках производятся: 1) экстирпация подчелюстных лимфатических узлов при раке губы и языка; 2) удаление подчелюстных слюнных желез при новообразованиях; 3) разрезы при флегмонах дна полости рта (например, при ангине Людовика); 4) перевязка a. lingualis в пироговском треугольнике как предварительная операция перед удалением языка.
Рис. 58. Передняя область шеи.
1 – n. accessorius; 2 – V. jugulans externa; 3 – a. carotis externa; 4 – a. carotis interna; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaxillaris; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – n. hypoglossus; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.
Trigonum Pirogovi – треугольник Пирогова – находится в пределах подчелюстных треугольников и ограничен: спереди – задним краем m. mylohyoideus; сверху – arcus n. hypoglossi; снизу – промежуточным сухожильным растяжением m. digastricus. Дно треугольника образовано m. hyoglossus. A. lingualis разыскивается между волокнами m. hyoglossus и глубжележащим m. constrictor pharyngis medius. За средним сжимателем глотки находится слизистая оболочка полости глотки, Поэтому при
разыскивании артерии требуется большая осторожность, так как можно, прорвав слизистую, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки.
Следует помнить, что v. lingualis лежит не с артерией, а располагается поверхностнее – на наружной стороне m. hyoglossus, a вместе с нею залегает язычный нерв, n. lingualis.
Trigonum submentale – подподбородочный треугольник
Непарный треугольник, он ограничен с боков – передними брюшками двубрюшных мышц; сзади – подъязычной костью.
В пределах треугольника производятся: 1) разрезы при флегмонах дна полости рта с целью отведения гноя; 2) попутное удаление подбородочных лимфатических узлов, 1-di mentales, при экстирпации подчелюстных лимфатических узлов по поводу злокачественной опухоли языка или губы.
Рис. 59. Треугольники шеи (схема).
А. Надподъязычная область: 1 – подчелюстной треугольник; 2 – пироговский треугольник; 3 – подбородочный треугольник. Б. Подподъязычная область: 1–сонный треугольник; 2 – подъязычнотрахейный треугольник; 3 – подъязычноключичный треугольник; 4 – подъязычнотрапециевидный треугольник.
Позадичелюстная ямка, fossa retromandibularis.
Она представляет овальной формы углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти.
Ее границы: спереди - восходящая ветвь нижней челюсти, ramus ascendens mandibulae; сзади – сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху – наружный слуховой проход, meatus acusticus externus; снизу – заднее брюшко двубрюшной мышцы, venter posterior m. digastrici. Дно этого углубления составляет шиловидный отросток с так называемым «анатомическим букетом мышц», представленным тремя мышцами. Все они начинаются от шиловидного отростка, processus styloideus, и по месту прикрепления называются: m. Stylohyoideus – шило-подъязычная мышца, m. styloglossus – шило-язычная мышца и m. stylopharyngeus – шило-глоточная мышца.
В пределах позадичелюстной ямы находятся:
1. Glandula parotis – околоушная железа – с окружающей ее плотной околоушно-жевательной фасцией, fascia parotideomasseterica.
2. A. carotis externa – наружная сонная артерия – восходит вверх вдоль края восходящей ветви нижней челюсти. Деление ее на а. temporalis superficialis и a. maxillaris interna осуществляется на уровне шейки суставного отростка нижнёй чёлюсти.
3. V. jugularis externa – наружная яремная вена – формируется позади ушной раковины из слияния двух вен – v. Jugularis externa posterior и v. occipitalis, несколько ниже, в пределах позади-челюстной ямы, наружная ярёмная вена соединяется с v. facialis posterior.
4. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – ветвь наружной сонной артерии, отделяется от основного ствола в пределах позадичелюстной ямы.
5. N. facialis – лицевой нерв – по выходе из foramen stylomastoideum тут же вступает в толщу околоушной железы.
6. N. auriculotemporalis – ушновисочный нерв, – отделившись от n. mandibularis, переходит из позадичелюстной ямы на височную область, где сопровождает поверхностную височную артерию.
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Срединной линией подподъязычная область делится на две симметричные половины. Каждая половина имеет форму четырехугольника, сторонами которого являются трахея, ключица, m. trapezius, подъязычная кость. Каждый четырехугольник подразделяется на четыре треугольника. Эти треугольники строятся пересечением двух мышц: m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Таким образом, в каждом из четырех треугольников две стороны образованы m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus; третьей стороной для каждого треугольника будет являться одна из сторон четырехугольника, так:
1. Trigonum omoclaviculare – лопаточно-ключичный треугольник.
Ограничен: спереди – задним краем m. sternocleidomastoidei. сзади–передним краем venter inferior m. omohyoidei; снизу – ключицей;
В этом треугольнике располагается ряд важных органов, которые часто служат объектом хирургических вмешательств. Здесь производят:
1) Надключичную перевязку подключичной артерии или одноименной вены. Операция дает высокую смертность вследствие недостаточного развития окольного кровообращения.
2) Рассечение, алкоголизацию и выкручивание диафрагмального нерва, располагающегося на передней поверхности передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior. Эти вмешательства производят при кавернозном туберкулезе легких.
Необходимо помнить, что n. phrenicus залегает в толще окутывающей его фасции. В момент высвобождения диафрагмального нерва при френикотомии или френикоэкзерезе при оттягивании фасции крючком в сторону может быть увлечен также и ствол нерва, так как фасция окутывает нерв со всех сторон. Для предупреждения этого проводятся вертикальные разрезы фасции по бокам от нерва, после этого нерв легко высвобождается.
3) Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа производят при операциях на верхней конечности. Для этой цели вертикальным вколом на один поперечный палец выше середины ключицы вводят иглу до появления боли, которая свидетельствует, что кончик иглы проник до первичных пучков плечевого сплетения. Вытянув иглу на 0,5–1 см назад, вводят раствор новокаина. Спустя 20 минут производят операцию. Анестезия охватывает всю верхнюю конечность, за исключением наружного и внутреннего отделов плеча. Эти отделы получают дополнительные веточки от n. supraclavicularis posterior из шейного сплетения и из nn. intercostobrachiales. Поэтому для полной анестезии необходимо выключить и эти нервы, проходящие через ключицу в наружном ее отделе и в подмышечной впадине.
В области этого треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходит v. jugularis externa, внизу впадающая в angulus venosus juguli, и подкожные надключичные нервы nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Глубже в треугольнике залегает предлестничная щель, spatium antescalenum, в которой вертикально проходит n. phrenicus, лежащий на передней поверхности па. scalenus anterior, и горизонтально – v. subclavia. Еще глубже располагается межлестничная щель, spatium interscalenum, через которую проходит внизу a. subclavia, а над ней первичные фасцикулы плечевого сплетения. 4) Перевязку грудного протока по поводу лимфореи. Для этой цели разыскивается венозный яремный угол, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus в нижнем отделе оттягивают кнутри и постепенно, раздвигая клетчатку, обнаруживают искомый угол. В него впадают v. jugularis externa, v. vertebralis, выходящая из глубины и вливающаяся в заднюю поверхность угла, и ductus thoracicus. Последний, будучи бесцветным, плохо заметен во время операции. Поэтому обычно прибегают к обкалыванию всей клетчатки, окружающей венозный угол; при этом в лигатуру захватывается и грудной проток, о чем судят по прекращению истечения лимфы. После еды проток хорошо виден, так как он наполнен белой хилезной массой.
В trigonum omoclaviculare располагается еще один треугольник.
Рис. 60. Лестнично-позвоночный треугольник.
1 – v. anonyma sinistra; 2 – trachea; 3 – oesophagus; 4 – a. carotis communis и n. vagus; 5 – n. phrenicus и m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra
Trigonum
scalenovertebrale - лестнично-позвоночный треугольник.
Он относится к глубоким образованиям шеи. Его границы (рис. 60): медиально – шейный отдел позвоночника; латерально – m. scalenus anterior; снизу – дугообразно идущая a. subclavia.
Этот треугольник основанием направлен книзу. Вверху лестнично-позвоночный треугольник образует одноименный угол, angulus scalenovertebralis. Вершина этого угла лежит на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка – на так называемом сонном бугорке Шассеньяка.
В пределах треугольника залегают следующие образования:
1) A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит под прямым углом от подключичной артерии, восходит вверх и вступает в foramen transversarium поперечного отростка VI шейного позвонка. Спереди подключичная артерия прикрыта одноименной веной, v. subclavia.
2) Pars cervicalis trunci sympathici – шейная часть пограничного шейного ствола – вместе со средним промежуточным и нижним шейными ганглиями, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.
3) A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – располагается над позвоночной артерией, в пределах треугольника направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь главный сосудисто-нервный пучок шеи позади от него.
Синтопия элементов, заключенных в лестнично-позвоночном треугольнике, такова: медиально и глубже всего расположен truncus sympathicus; латерально и поверхностнее лежит a. vertebralis с покрывающей ее одноименной веной. Эти образования спереди покрыты главным сосудисто-нервным пучком шеи, причем a. carotis communis лежит латеральнее симпатического пограничного ствола.
В пределах треугольника может производиться новокаиновая блокада нижнего шейного отдела пограничного симпатического ствола, например при грудной жабе, с целью выключения ускоряющих волокон, rami accelerantes, идущих в составе n. cardiacus medius (ветвь ganglion cervicale medium).
Рис. 61. Глубокие мышцы шеи и межлестничные щели.
1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.
Топография межлестничной и предлестничной щелей.
Межлестничное пространство, spatium interscalenum, расположено в пределах trigonum omoclaviculare. Оно представляет собой треугольной формы щель, имеющую границы (рис. 61); спереди и медиально – m. scalenus anterior; сзади и латерально – m. scalenus medius; снизу – I ребро.
