Файл: АНЕМИя-ПРИ-ХБП.pdf

23случая хвыявлпераутоантителакрестныеэндогЭПОсиндроменному

PRCAподаннымбиопсиикостногоозга(Praditpornsilpa K.,

et al, 2011)Несл .

у-

чайно,чтовстранахЕвросоюза2006годавсебиоанаЭПОдолжныпрохоги

о-

дитьполныйциклклиническихиспытан

ийпередсвоейрегистрацией,включая

фармакокинетическиеисследовнадобровольцахминимумнияКРИ2

т-

дельносвнутривеннымподкожнымпутямивведенияпродолжительностью6

месяцевипослеанализомдующиманныхпо вуногтечение12м. нности

Первымпрепаратом,

прошедшполныйциклтакисследованиймх

получив-

3.Стимуляторы2.2.эритропоэзадлительногодействия.

Сцельюразрабболееудсхемткивведбныхпрепаратовниякомплаен

тно-

стибольныхсозданыипродолжаютсозданоССЭв,позатьсяыеволяющиев

о-

дирежетьхсуществующтакихпрепаратоврчЭПО.ОднизпрепаратовимССЭ

второгопокоявлдарбопоэтиненияяетсяальфааранесп( )Молекула. дарбопоэт

и-

наальфасодержитдополнительны2

еN -связанныеуглеводныеце,придочки

а-

ющиеемубольшуюметаболстабильностьinчпvivo,ескуютозвв ляетдить

егораз1внеде2 больнымкакнаиЗПТ,такивпреддиализныйпериод.

ДАд о-

зируетвмикрограммах,стандартнымякоэффициенто

м пересчетамежд

ународ-

ныхединактирчЭПОцвмкгностиДАприконяверсииляется

делениедозы

рчЭПОна

200, (удетейдо18летна240),

однмногиеаковторытмечают,что

эткоэффициентможет

впоследствии измедо300нижеятьсявфазеподде

р-

живающейтерапии.

ДругимС

СЭпролонгированногодействияявляется

CERA илим мрцера(

е-

токси-полиэтиленгликоль-эпоэбе) таин

– активаторрецепторовэритропоэтина

длитдействия.Мльногорцмеетбольшуюполимернуюрацепочкувструкт

у-

ресвоеймолек,чтообуславливаетлыразличияфа

рмакокивзаинетикемоде

й-

ствиирецептораЭПО.КпреиCERAмотущинтолькоесбольшитвамится

й

периодполувыведения

многократнопревышающийэтухарактеристикувсех

имеющиесянасегоддеССЭн,чтояшнийьп зввопрепаратлядитьнчаще1

разавмеся

ц,ноистабильнгемопэффектаио,чсвоюсвь чередьского

даетвозможнзначитрежекостьрректироватьлегодно. зу

Такстабильяуровгемоглобина,характернаяостьдляССЭдлительного

действия,вероятнообъясняетэффект

«сохранениядозы

», заключающийсявп

о-

степенномснижениидозыпрепаратадлительнойподдерживающейтерапии,

наблюдаемыйприлеченииДАмирцерой.

КновомуклассуСЭотносятсяЭПО

-мимет,химсическинтезрованные

пеп,относитеидынебольшиемо,обладающиеекулыьноспособно

стьюстим

у-

лироватьэритроирецепто.Оиздпервыхинныеепарэтогокласса,п тов

е-

гинесатидранее( извкакгематидстный),успешнорошелIIIфазуклинических

исследованийнадиализе( EMERALDдования2)преддиализнойХБП1

(PEARLи2)Кдосто. 1

инствамэтогопрепарататнобсся,чтотельствося

дажевслучаеобразованиякнемуантитпосленебуактднутвотношивные

е-

нияэндогенэритроп,азначитрискгоPRCAоэ сутствуетина.Эпомиметики

оказалисьэффективнымилечениирчЭПО

-индуцированнойPRCAпилотных

исследованиях.Пегин есатидполучилодобрение

FDA СШАв(РФнезарегистр

и-

рован),одпосмаркетингвыявилоаконаблюдениевысокуючастанафету

и-

лаксии,

врядеслучаевфатальной,

неотмечевклиисследованияхнойических

IIIфазы,всвязичем

произвдобровдительтозвалвсерытыпонока

инициативе FDA ивнастоящеевремя

клиническое применениеэтогопрепарата

прекращено.

ТаблицаФарм. азличныхкокиэритропоэзетика

-стимулирующих

препаратов

Средний(±SE)период

о-

Препарат

Популяция

лувыведения,ч

внутривенно

подкожно

Эпоэтинальфа

Здоровыелица

6,8±0,6

19,4±2,5

Эпоэтинбета

Здоровыелица

8,8±0,5

24,2±2,6

Дарбэпоэтин

Диализныепациенты

25,3±2,2

48,8±5,2

альфа

Мирцера

ПациентысХБП

*

–

69,6 (29,8)**

Здоровыелица

133,0±9,8

137,0±21,9

Диализныепациенты

134,0±19,0

139,0±20,0

*ПацисХБПннадиализенты; Среднее**(

SD).

3.2.3. НизкаячувствительностьтерапииССЭ.

РезистентностькССЭ.

Согласнообщепр,еделениюинятому

под резистентностью кССЭ

подразуме-

вают потребнвиспользованииболеесть20000МЕ/неделю(300МЕ/кг/

п/к

или450МЕ/кг/недв/в.

)эпоэтина

альфаилибета

илиболее1,5мкг/ около( 100

мкг/не)дарбелю

эпоэтинаальф

. Этоболеечемв2,5разапревышаетсреднюю

эффекдозуССЭ,ткакивнуюсчи,чтоподаваетсяболяющегоьшинства

(более90%)пацибезд фицитантовжелезабудутэффективнызн

ачительно

меньшдозыССЭ.Однакоиестиннаячастотаразвитиярезистентностиктерапии

ССЭнеиз,таккаквиесследованияхтна,посвященныхиспользованиюэффе

к-

тивностиразличныхдозССЭ, на ительнаяастьбольныхимелауровеньHb

и-

жепороговых11/дл.

НаиболеечастымипричрезистентностинамикССЭявл

я-

ютсядефицитжелезаабсолютный( либофункциональный)воспалительные

заболевания.

Дляисключпослениядних

контрольСРБдолженпроводиться

е-

гулярно,нережечемкаждыемесяца3

. ПриповышенииСРБболеем5

г/лупац

и-

ентов,находящихсягемодиализе,должнабытьпроверенабиосовместимость

диализныхмембран

икачествоводыдлягемодиализа.

Нарядус

воспалением

имеетсямножествовторостепенныхпричрези;ихстентностичастотаколебле

т-

сявразличныхпопуляциях

,чтозатразработкуудняетивлечебногорсальнго

алгоритма. Вцелом,увеличениенедозыельнойрчЭПОболее12000МЕ/недре

д-

коприводиткповышеуровгемн,ояиюднакоглобувелри,свнаскичивает

я-

занныестерапиейЭПОгипе( , ромбозовтензии,инсультов

,злокачественного

роста).

Рекомендации:

• Рекомендовановыделятьпациентовснедостветомнааточным

е-

рапиюССЭгипо(

- инон -респонд)Прилечфазении. в коррекциировне

рекомендуэскалациядозывышечнамт100%оттандартнойяпе

р-

воначальнойдозы,р

ассчинамассутела.анной

• Припоявленииприобретенныхнизкойзнаковчувствительности

терапииССЭупац,ранеестабильныхентовчу к вительных

е-

рапии,неследуетувелидозуболеечемивана100%ть

тойдозы,к

о-

тораяранобеспечивала

стабильуровегемоглобинаь. ый

• РезистентностькССЭопределяетсякак

евозможностьдостичьц

е-

левогоуровнягемоглобинапридозахЭПО,превышающих300ед/кгпри

п/квведили450ед/кгниипрв/впутивведения

.

• Самымираспространеннымипричинами

недостаточнойэффективн

о-

стери апииССЭявляютсядефицитжелезаабсолютный( либофун

к-

циональный)воспалитзаболевания. ль ые

Такиесостоянвыявлятьсядолжныи,повозможности,

коррегироваться:

•

Вторичныйгиперпаратиреоз

(фиброзныйостеит

)

•

Побочныеэффектыприменнекоторыхдиц(каментови

о-

статиков,иммуносупресс,ингибиторАПФ). оров

3.2.4.Побочные эффектытерчЭПОапии

.

Несмотнарезультатыаннихяисследований,посвященныхизучениюССЭ,

настоящеевремяпринятосчи, чаразвитиястотатьвозможныхнежелател

ь-

побочныхэффектовсуд( ,г рлб,увеличениегивнаяльпотребностиг

е-

паринево

времяГД,нарушениеклиренсадиализатора,гиперка)неуве иемия

и-

ССЭ,былаодинакововысокакэ спериментальноой

й,такивконтрольной

группах.Вероятно,этоявлясл большдтсяколичестватвиемпутствующихго

медикаментозосложн,связанныхчениемХий

БП.

Наиболеечастойклиническойпробявпоявлениеемойяетсяилиусугубление

имеющейсяартериальнойгипер

тензии нафонетерапиичЭПО.Пр близительно

у3 0%пацитрповышениентовбуетсядозгипотензивныхпрепаратов.Темне

менее,отказрчЭПОиз

-заразвитиянеконтролируемойгипертензии

– явление

крайне редкое.Кфакторрискотносятсяпредсуществующаям гип

ертензия,

быстроеповышение

Hb,присутствиенативныхпочек,выраженнаяанемия

началелечен.Причиныг пертеявполнеяс.Кфанзииы,кторамоторые

о-

гутиметьзначение,относятсяобразвитиегипоксическойтноевазодилятации

прикорранемии,повыкции

шениевязккро,прямоестивоздрчЭПОйствие

насосудистоерусло,повышениесердечнвыбр. осаго

Блокаторыкальциевых

а-

наловпролонгиродействиячрезэффектычайноанногоприлечениипевны

р-

тензии,связаннойвведениемрчЭПО.

Рекомендации:

Увсехпац

иентовс

ХБП обязательнодолжноконтрАД,ослироваться

о-

бевначаленолече,такженвсемияпротерапиияжендост и

и-

женияоптимальногоуровняHb.

•

Увсехбольных

ХБП можетпотребоватьсяантигипертензивная

терапиялибоувеличендозировкиужепр ен ма

емыхантиг

и-

пертензивныхпрепаратов.

• ВозмоснижениедозыССЭ,особенновслучаяхбыстрогоув

е-

личеконцентрацииияHb.

3.4.Дополнивспомогательная( ) рапи

ДляпациентовнаГД

характерен дефолатовицит,однакоф

олиеваякислота,

как

и витамины В6,В12обычнонеоказвыраженноговаютэффнал анчениекта

е-

мисключени,за редкихслучаеввыраженногодемфицолки,слтаевотый

В12илиВ6.

L-карнитинможетспособствоватьповышеуровгемоглобинаяию