Файл: История болезни Жалобы Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,737,8 небольшой насморк как вода течёт.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 15
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
История болезни
Жалобы
- Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,7-37,8 ; небольшой насморк («как вода течёт»), потливость ; улучшение - после приёма какого-то АБ в капсулах (амоксициллин ?).
- Одышка, приступы удушья : ночью – последние 2 недели - каждую ночь, а также - при подъёме по лестнице на один пролёт, при бытовой физической нагрузке, на морозе, купирует беротеком (1-2 дозы за 1 раз, около 20 доз за 1 сутки), при его неэффективности- небулизацией ипратерола.
- Боль в грудной клетке справа спереди и в подложечной области : почти постоянная, без связи с приёмом пищи.
- Кашель : в основном ночью, приступообразный, с трудно отходящей мокротой желтоватого цвета.
- Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа не отмечает.
Anamnesismorbi
Курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день, в последнее время - 1 сигарета в 3 дня. Профмаршрут : СМУ -каменьщик - 1 год ; кооператив - каменьщик ; на БМК- пом. мастера цеха ткацкого производства ; в магазине - продавец зап. частей, водитель ; 1997г.- на курорте в г. Белокуриха- разнорабочий ; Автозаправочная станция - оператор- заправщик- 3 года ; 2012- 2019гг.- ИП. Туберкулёз лёгких, пневмонию отрицает. Кашель- последние 25 лет : сначала - только при простуда, затем- почти постоянный, приступообразный (приступообразный - преимущественно ночью).
Одышка - с 1999г. : при физических нагрузках, при подъёме по лестнице, на разнотравье, на шерсть кошки (+ явления риноконъюнктивита), купировалась самостоятельно в покое, а затем- КДБА. Отмечает усиление одышки за последние годы.
С 1999г. - системные ГКС : преднизлон- в таблетках, макс доза - 60 мг в сутки ; эта доза была постоянной в течение почти года. Затем снижал дозу по ¼ таблетки * в неделю - в месяц, до полной отмены. В последующем самостоятельно принимал преднизолон в таблетках при неэффективности бронхолитиков в виде ДАИ, с постепенной отменой. Последний приём таблеток преднизолона - с начала января 2020г., макс доза - 10 мг в сутки, последний приём - 3 дня назад.
Стац. лечения в отделении пульмонологии- последние 3 года.
Последняя госпитализация в отделение пульмонологии ККБ - 18.10-07.11.2019г., диагноз : «Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлой степени тяжести, неконтролируемая, обострение. Локальный фиброз верхней и нижней долей правого лёгкого. ДН 0 степени (SрО2- 96%). Искрление носовой перегородки. Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение, вне обострения. ГЭРБ, неэрозивная форма, обострение. Хронический гастродуоденит, нестойкая ремиссия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева. Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости. Левосторонний гонартроз. МКБ : камень правой почки. Диссомния.» За период госпитализации проведены обследования :
- МСКТ ОГК (26.04.2019г.) : Локальный фиброз верхней и S9 нижней долей правого лёгкого.
- Бронхоскопия (23.10.2019г.) : Слизистая бронхов серовато- розовая, равномерно неярко гиперемированная, легко отёчная, сосудистый рисунок смазан. В просвете бронхов - умеренное количество жидкого слизистого секрета с комочками. Заключение : Диффузный двусторонний бронхит 1-2 степени активности воспаления, с явлениями атрофии слизистой. Цитологическое и бак. исследование промывных вод бронхов : единичные лейкоциты (преобладают нейтрофилы) ; АК и КУМ не обнаружены ; Streptococcus pneumonia - 105мк/мл.
- Общий иммуноглобулин Е (25.10.2019г.) : более 475 МЕ/мл.
- Бодиплетизмография (01.11.2019г.) : ЖЕЛ - 104%, ФЖЕЛ - 82 - 97%, ОФВ1- 50-57%, ОФВ1/ ФЖЕЛ- 49- 47%. Проба с бронхолитиком (200 мкг беротека) положительная.
Получал лечение : фенотерол, небулизация ипратерола, кленила, фостер, спирива- респимат, преднизолон- 40 мг в сутки внутрь, дексаметазон - в/в кап., магния сульфат, эуфиллин- в/в кап., омепразол, АЦЦ, левофлоксацин. Выписан с улучшением.
После выписки из ККБ лечение получал регулярно, в полном объёме : спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы * утром ; фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день ; беротек- при удушье ; при неэффективности- небулизация ипратерола - разовая доза (?) * 3-4 раза в неделю. После осени 2019г. стационарного лечения по поводу бронхиальной астмы не получал.
Данное ухудшение - последние 2 недели, возможно, после ОРВИ, на смену метеоусловий (см. жалобы). Купирует системными ГКС (преднизолон в таблетках). Самостоятельно обратился к зав. отделением пульмонологии ККБ Петровой Д.В., рекомендована госпитализация в отделение пульмонологии ККБ для лечения, обследования.
Лечение сейчас : фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день, спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы утром ; беротек- при удушье.
Anamnesisvitae
Родился и живёт в Алтайском крае.
Образование : среднее специальное (Текстильный техникум), профессия - помощник мастера цеха ткацкого производства ; каменьщик.
Семейное положение : живёт с мамой, имеет 2 детей.
Материально-бытовые условия : живёт в благоустроенной квартире, в хороших условиях.
Болезнь Боткина : отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез лёгких отрицает.
Перенесённые заболевания :
- Хронический бронхит.
- Искривление носовой перегородки.
- Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение.
- ГЭРБ, неэрозивная форма.
- Хронический гастродуоденит.
- Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева.
- Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
- Левосторонний гонартроз.
- МКБ : камень правой почки.
- Диссомния.
Операции :
- Удаление липомы области левой лопатки- 2016г.
- Эндопротезирование левого тазобедренного сустава - 27.11.2019г.
Травмы :
- Сотрясение головного мозга без потери сознания- в детстве.
Гемотрансфузии : отрицает. Донором был в молодости - однократно.
Курение : курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день.
Отношение к алкоголю : не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез : пыльца растений (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), шерсть кошки (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), домашняя пыль (чихание).
Гельминтозы : отрицает.
Наличие бронхиальной астмы у родственников : папина сестра.
Наследственность по другим заболеваниям : у мамы - гипертоническая болезнь, ИБС : стенокардия, энцефалопатия ; у папы - гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда.
Экспертный анамнез : инвалид 2 группы, затем - 3 группы по бронхиальной астме - с 1999г. ; с октября 2019г.- инвалид 2 группы по общему заболеванию ; очередное переосвидетельствование - 01.10.2020г.
Эпидемиологический анамнез : за пределы России, в т.ч. Алтайского края, не выезжала ; в контакте с лицами, прибывшими из-за границы, в т.ч. КНР и стран, в которых зарегистрированы случаи заболеваемости 2019-nCorV, не была.
STATUS PRAESENS COMMUNIS.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память несколько снижена. Интеллект сохранён. Телосложение нормостеническое, питание – хорошее (ИМТ = 26 кг/м2). Температура тела при поступлении –36,0 градусов. Кожные покровы обычной окраски, обычной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. Щитовидная железа расположена обычно, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции, не увеличена. Грудные железы мягко- эластичные, без уплотнений; соски – без изменений. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не пальпируются. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы – нет. Отёков нижних конечностей нет. На н/к- эластическая компрессия- чулки.
Органы дыхания.
Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки слабо выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Голосовое дрожание умеренно ослаблено. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно в лёгких
дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон спереди и сзади, чдд- 20 в мин. SрО2 =94 % на атмосферном воздухе.
Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца : не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации шейных вен нет. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный, ЧСС – 78 ударов в мин. АД – 130/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Язык – розового цвета, чистый, влажный. Зев спокоен. Живот правильной формы, не увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный, оформленный.
Результаты лабораторных исследований(в динамике):
Кровь на сифилис экспресс-методом , гепатит В (НВsAg), гепатит С (AT к НСV IgM, IgG) № 60 от 20.03.2020г. – отрицательная.
Результаты исследования сыворотки крови на антитела к ВИЧ и антиген ВИЧ в Арбитражной лаборатории Алтайского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями № 103476 .
Дата забора крови - 20.03.2020г.
Дата поступления в Арбитражную лабораторию - 25.03.2020г.
Дата выдачи - 02.04.2020г.
Дата исследования - 27.03.2020г.
Тип тест- системы - Аг/Ат.
Название тест- системы - Дженскрин Ультра Аг/Ат ; серия : 9D0776 ; годен до : 22.09.2020г.
Результат : Положительный. Высокая оптическая плотность.
ИБ : отрицательный.
Б\х крови от 20.03.2020г. : калий- 4,49 ммоль\л (3,44-5,3), натрий- 142,3 ммоль\л (130,5-158,6), АлТ- 18,2 Е\л (0-40), АсТ- 16,5 Е\л (0-37), ЩФ- 162,9 Е\л (0-270), ГГТП- 28,6 Е\л (8-62), холестерин- 5,64 ммоль\л (3,24-5,17), триглицериды- 1,06 ммоль\л (0-1,7), креатинин- 87,5 мкмоль\л (61-115), мочевина- 6,92 ммоль\л (1,7-8,3), глюкоза- 4,64 ммоль\л (4,0-6,1), общий белок- 74,95 г\л (65-87), альбумин- 50,9 г\л (37-55), протромбиновое время- 14,2 сек (13,8), МНО- 1,0 , % по Квику- 92 (70-130).
Кровь на фибриноген :
- от 20.03.2020г. : 4,0 г/л (2,0-4,0)
- от 31.03.2020г. : 3,2 г/л
Кровь на С-РБ :
- от 20.03.2020г. : 1,4 мг/л (0-5)
- от 31.03.2020г. : 0,4 мг/л
Кровь на общий иммуноглобулин Е от 20.03.2020г. : 572,5 МЕ/мл (норма-0-100).
Кровь на наличие ДНК (РНК) инфекционных агентов методом ПЦР от 24.03.2020г. :
-
Кровь
HSV 1,2 типа
отрицательный
CMV
отрицательный
EBV
отрицательный
Кровь методом ИФА от 24.03.2020г. :
- ВПГ : - IgM - отрицательный
- IgG - положительный
- ЦМВ : - IgM - отрицательный
- IgG - положительный
Общий анализ крови :
| Дата | Эритроц. *1012/л | Нв, г/л | Тромб.* 109/л | Лейк. * 109/л | Б,% | Э,% | П,% | С,% | Л,% | М,% | СОЭ, мм/ч | Ht, % |
| 20.03.2020г. | 5,52 | 168 | 326 | 8,1 | 0 | 1 | 1 | 76 | 14 | 8 | 6 | 48,9 |
| 31.03.2020г. | 5,38 | 169 | 317 | 10,0 | 0 | 1 | 1 | 64 | 32 | 2 | 4 | 47,6 |
| 06.04.2020г. | 5,34 | 174 | 312 | 12,1 | 1 | 1 | 1 | 60 | 27 | 10 | 3 | 47,2 |
Общий анализ мочи от 20.03.2020г. : уд. вес-1,010, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1.
Общий анализ мочи от 31.03.2020г. : уд. вес- 1,009, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1.
Общий анализ мочи от 06.04.2020г. : уд. вес- 1,020, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 2-4, плоский эпителий- 1-3.
Моча по Нечипоренко от 20.03.2020г. : в 1мл мочи: лейкоциты- 250, эритроциты- 0, цилиндры- 0.
Бактериологическое исследование мочи № 1352 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : Количество КОЕ в 1 мл мочи менее 103.
Общий анализ мокроты от 20.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, с примесью слюны, в поле зрения: эпителий- 4-8, цилиндрический эпителий - большое количество, альвеолярные макрофаги- 1-3, лейкоциты - 4-6 (нейтрофилы). Препарат не информативный.
Общий анализ мокроты от 24.03.2020г. : серая, слизистая, вязкая, в поле зрения: эпителий- 2-4, альвеолярные макрофаги- 4-8, лейкоциты- 3-6 (преимущественно нейтрофилы), клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены. Отмечаются участки плоскоклеточной метаплазии.