Файл: История болезни Жалобы Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,737,8 небольшой насморк как вода течёт.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 14
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Общий анализ мокроты от 31.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, в поле зрения: эпителий- 4-8, альвеолярные макрофаги- 10-12, лейкоциты- 6-8 (преимущественно нейтрофилы) , клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены.
Суточная мокрота на КУМ методом флотации от 23.03.2020г., от 24.03.2020г. , от 25.03.2020г. : не обнаружены.
Бактериологическое исследование мокроты № 273 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : микроскопия : в поле зрения : слизь- большое количество, нейтрофилы, макрофаги- единичные, эозинофилы - 0-1, примесь слюны. Посев : Патогенная микрофлора не выделена.
Кал на яйца глистов от 20.03.2020г., от 23.03.2020г., от 31.03.2020г., от 01.04.2020г., от 02.04.2020г. : не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований (в динамике):
САТ- тест (Оценочный тест по ХОБЛ) : 26 баллов (Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента).
mMRС - тест : 3 степени («Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.»).
АСQ - тест (Тест по контролю над астмой) :
- от 19.03.2020г. : 3,6 баллов (Астма- неконтролируемая).
- от 06.04.2020г. : 4,0 балла (Астма- неконтролируемая).
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях № 564, 565 от 20.03.2020г.
Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные, частично- вне плёнки. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный. Определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Рентгеноскопия пищевода и желудка № 62105 от 30.03.2020г.
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим на всём протяжении, просвет его не расширен. Контуры его ровные, чёткие. Стенки эластичные. Рельеф слизистой представлен неровными, чёткими продольными складками, более выражено в дистальных отделах, просвет не сужен. Функция кардии снижена.
Определяется заброс контрастного вещества в горизонтальном положении пациента.
Пролабирования складок слизистой желудка через ПОД на момент исследования не определяется.
Желудок расположен обычно, свод его не утолщен, газовый пузырь прозрачен. Натощак желудок содержит умеренное количество слизи. Тонус его сохранён, контуры чёткие, не ровные, эластичность стенок сохранена. Рельеф слизистой представлен узкими, умеренно извитыми складками. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам.
Эвакуация из желудка своевременная, осуществляется порционно
Луковица 12-перстной кишки не деформирована, не увеличена, туго не заполняется. Петля 12-перстной кишки расположена обычно, просвет её не расширен, рельеф слизистой сохранён. Пассаж бария по 12-перстной кишке и начальным отделам тощей кишки не нарушен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Гастроэзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита. Недостаточность функции кардии. Хронический гастрит.
Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях № 1284, 1285 от 31.03.2020г.
Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный ; определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации, не расширена. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Спиральная компьютерная томография правого тазобедренного сустава № 244 от 31.03.2020г.
Толщина срезов: 3 мм, шаг реконструкции: 0,6 мм, с последующим построением MPR, VRT и 3Д реконструкций и их анализом. ЭЭД – 2,2 мЗв.
Контрастное усиление: не проводилось
На серии компьютерных томограмм правого тазобедренного сустава, суставные поверхности конгруэнтные. Контуры костей чёткие, ровные. Суставная щель умеренно неравномерно сужена, с субхондральным склерозом и краевые дегенеративными разрастаниями прилежащих суставных поверхностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Правосторонний коксартроз II.
ЭКГ от 20.03.2020г. Ритм синусовый, чсс- 80 ударов в минуту. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передне -верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Низковольтажная ЭКГ.
ЭКГ от 31.03.2020г. Римт синусовый, чсс-67 ударов в минуту. ЭОС нормальная.
ЭКГ от 03.04.2020г. Ритм синусовый, ччс- 70 ударов в минуту. ЭОС нормальная. Замедление АМ- признаки.
Эхокардиография трехмерная от 24.03.2020г.
Аппарат выполнения: IE 33
________________________________ Фактическая величина ______ Должная величина
Рост- 177 см, вес- 82 кг, ППТ- 1,99 м2
КДР левого желудочка, мм 50 ж-39-53, м - 42-59
КСР левого желудочка, мм 31
КДО левого желудочка, мл 118
КСО левого желудочка, мл 38
Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу),% 68 не менее 60
Толщина МЖП в диастолу,мм 10
Толщина нижней стенки ЛЖ в диастолу, мм 10
Масса миокарда ЛЖ,гр 182
Индекс массы миокарда ЛЖ,гр./м2 91
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК, апикальная 4-камерная позиция-
Средний диаметр,мм 33 не более 35
Передне-задний размер, мм 40
Объем ЛП, мл 56
Объем ЛП/ППТ, мл/м2 28
Размеры правого предсердия,мм х мм 39 х 47
Диаметр восходящей части аорты, мм 35
Ао на уровне синусов Вальсальвы, мм 36
Стенки аорты повышенной эхогенности.
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Створки не утолщены, повышенной эхогенности, открытие не ограничено.
Фиброзное кольцо МК повышенной эхогенности.
Соотношение пиков трансмитрального потока не нарушено.
Минимальная митральная регургитация.
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: сформирован как трехстворчатый.
Створки АоК не утолщены, гиперэхогенные, открытие не ограничено.
Фиброзное кольцо АоК гиперэхогенное
Систолический градиент ЛЖ/АО= 5 мм.рт.ст.
Аортальная регургитация не определяется.
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена.
Минимальная регургитация на клапане легочной артерии.
Давление в легочной артерии СРЕДНЕЕ достоверно не определяется..
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: не изменен.
Небольшая трикуспидальная регургитация.
Градиент регургитации: 22 мм рт.ст. Давление в легочной артерии МАКСИМАЛЬНОЕ: 27 мм.рт.ст.
Нижняя полая вена не расширена, диаметр 14 мм, спадается на вдохе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ :
Визуализация затруднена. Осмотр из субкостальной позиции.
полости сердца не расширены.
Нарушений локальной и глобальной сократимости ЛЖ не выявлено.
Небольшие склеротические изменения аортального и митрального клапанов.
Минимальная митральная регургитация.
Небольшая трикуспидальная регургитация.
Бодиплетизмография
| Дата | ЖЕЛ | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | R tot | RV | ERV |
| 20.03.2020г. | 54,20% | 46,57- 72,97% | 28,63- 39,93% | 49,51- 44,06% | 748,12% | 328,28% | -5,82% |
| 02.04.2020г. | 74,92% | 71,21-91,77% | 42,46- 55,05% | 48,01- 48,30% | 274,72% | 636,71% | -229,86% |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 20.03.2020г. :
Аппарат выполнения: MasterScreenBody
Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу.
Резко выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ -46% от долж., ОФВ1- 28% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ- 49% от долж):
- генерализованная обструкция,
- повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 748% от долж.,
- гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 202% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 328% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 54% от долж.
VC (ЖЕЛ) в пределах нормы.
Проба с бронхолитиком (беротек 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 420 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 39%.
Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 72% от долж., ОФВ1 -39% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ- 44% от долж.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 02.04.2020г.
Аппарат выполнения: MasterScreenBody
Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу.
Выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ - 71% от долж., ОФВ1 -42% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж):
- генерализованная обструкция,
- повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 274% от долж.,
- гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 311% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 636% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 74% от долж.
Проба с бронхолитиком (фенотерол 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 460 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 29%.
Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 91% от долж., ОФВ1- 55% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж.
1). Видеотрахеобронхоскопия от 24.03.2020г.
Аппарат «Pentax» — 14
Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз
Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл.
Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено.
Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены.
Строение бронхиального дерева типичное. Устья бронхов округлой и овальной формы, проходимы до устьев субсегментарных бронхов, шпоры их острые. Дыхательная подвижность сохранена во всех отделах, рельеф хрящевых колец подчеркнут.
Слизистая бронхов светло-розовая с неравномерной неяркой, гиперемией, блестящая, сосудистый рисунок смазан. Соединительнотканные структуры средней степени выраженности, продольная складчатость не выражена.
В просвете бронхов в небольшом количестве вязковатый полупрозрачный секрет, размыт Sol.NaCl 0,9% - 30 мл, максимально удален для цитологического, ПЦР и бактериологического исследований.
Осмотр до субсегментарных бронхов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления слизистой с явлениями атрофии.
Промывные воды из бронхов на цитологию от 24.03.2020г. : в поле зрения : фон препарата- слизь, количество лейкоцитов- 3-10, состав лейкоцитов- нейтрофилы - 100%, количество альвеолярных макрофагов- 2-5, характеристика цилиндрического эпителия- в дистрофии, наличие клеток с признаками атипии- не обнаружены, наличие кислотоустойчивой флоры- не обнаружена.
Промывные воды из бронхов на бак. посев от 24.03.2020г. (результат -от 26.03.2020г.) : микроскопия: в поле зрения: нейтрофилы -0-6, макрофаги- 4-8, эозинофилы - 0-3, микрофлора не обнаружена. Посев : патогенная микрофлора не обнаружена.
Промывные воды бронхов на БК методом ПЦР от 24.03.2020г. :
- Mycobacterium tuberculosis – отрицательная
- Mycobacterium bovis - отрицательная
2). Видеотрахеобронхоскопия от 01.04.2020г.
Аппарат «Pentax» — 8
Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз
Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл.
Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено.
Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранён. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены.