Файл: Хронический холецистит Хронический холецистит.docx

тахикардия, гипотония, кардиалгия) и нейровегетативные (раздражительность, потливость, нарушение сна, головные боли) проявления. Пальпация живота во время болевого приступа выявляет симптом Кера - максимальную болезненность в проекции желчного пузыря. Явления интоксикации и признаки воспалительного процесса в анализах крови отсутствуют.



Для гипотонической дискинезии характерна постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести и растяжения в этой зоне. На фоне сильных эмоций и приема пищи развиваются диспепсические расстройства - горечь во рту, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запор или понос. При пальпации живота обнаруживается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. Отмечаются неврозоподобные проявления: плаксивость, раздражительность, перепады настроения, повышенная утомляемость.

Диагностика

УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.
Рентгенологическое обследование включает холецистографию и холангиографию. С их помощью оценивается архитектоника и моторика желчевыводящих путей.

МРТ печени и желчевыводящих путей.

Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.



Немедикаментозное лечение


Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока),  частое дробное питание.

При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны).

---

При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану,  яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед).

Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, умеренные физические нагрузки.
Медикаментозное лечение

В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают
При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения). метоклопромид (церукал, реглан).
Желчегонные средства  включают холеретики и холекинетики.

Холеретические препараты:

• 
  оксафенамид, циквалон, никодин — синтетические средства;
  
• 
  хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца — растительного происхождения;
  
• 
  фестал, дигестал, котазим — ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.
  

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.
 При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально. Для устранения невротических расстройств применяют седативные препараты, 

Прогноз и профилактика

Течение патологии хроническое, однако, при соблюдении диеты, здорового образа жизни, своевременном и правильном лечении заболевание может протекать без обострений. В противном случае возможно развитие осложнений со стороны гепетобилиарной системы – калькулезного холециститаи холангита. Профилактика первичной дискинезии требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии - устранения основного заболевания.


Желчнокаменная болезнь 

Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках.

Желчный пузырь представляет собой небольшой мышечный мешок, соединенный с печенью и кишечником с помощью желчных путей. Желчь образуется в печени и необходима для переваривания жиров, выделения продуктов обмена и поддержания нормальной микрофлоры кишечника. Желчь содержит в своем составе желчные кислоты, желчные пигменты, белки, холестерин, слизь, соли и другие вещества.

---

Желчный пузырь выполняет функцию хранилища желчи и при необходимости ее быстрого заброса в кишечник.

Существует ряд теорий по вопросу о причинах развития желчнокаменной болезни.

1. Инфекционная теория.

Считается, что проникновение инфекции в желчный пузырь приводит к тому, что слущивается эпителий слизистой желчного пузыря. Комочки этого эпителия на фоне застоя желчи служат ядром вокруг которого оседают из желчи известь и холестерин.

2. Метаболическая теория

Метаболическая теория образования желчных камней придает важное значение изменению соотношения между содержанием желчных кислот и холестерина в желчи. Значительное снижение количества желчных кислот приводит к выпадению холестерина из желчи.

3. Застой желчи в желчном пузыре. Застой наблюдается при дискинезии желчных путей, ношении тесной одежды, запорах, метеоризме, нарушении режима питания.

Причины

• 
  половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
  
• 
  возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
  
• 
  наследственность и генетические факторы;
  
• 
  нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
  
• 
  частые переедания;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  беременность или предшествующие многократные роды;
  
• 
  длительный отказ от еды;
  
• 
  курение, алкоголь;
  
• 
  сидячий образ жизни;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
  

Для желчнокаменной болезни характерно свое "лицо". В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

• 
  Female (женщина);
  
• 
  Fat (ожирение);
  
• 
  Forty (старше 40 лет);
  
• 
  Fair (блондинка);
  
• 
  Fertile (рожавшая).
  

Патанатомия
Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

---

Холестериновые камни желтого цвета,(А) состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%).

Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета (Б, В) формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.





Желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

• 
  Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи, клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
  
• 
  Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
  
• 
  Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.
  
  
  

Желчная (печеночная) колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища, обильная жирная еда, эмоциональное напряжение,

• 
  В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, быстро нарастает по интенсивности, достигая «плато».
  

Боль сильная схваткообразная.

Продолжительность желчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов.

Боль локализуется в правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и шею справа.

• 
  сильная горечь во рту;
  
• 
  тошнота, рвота. Приступ рвоты не приносит облегчения, в рвотной массе обнаруживается большое содержание желчи ;
  
• 
  повышение температуры. При развитии гнойной формы заболевания температура может подниматься до 38-39°C;
  
• 
  могут наблюдаться пожелтение кожи и белков глаз, вздутие живота, запор.
  

---

Дифференциальная диагностика желчной колики

	Отличие от симптомов острого холецистита	Данные дополнительных методов
Кишечная непроходимость	Схваткообразный характер боли Нехарактерная для холецистита локализация Усиление перистальтики «Шум плеска», положительный симптом Валя	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости
Перфорация язвы	Язвенный анамнез Острейшее начало с «кинжальной» боли Отсутствие рвоты	ФГДС
Острый панкреатит	Более тяжелое общее состояние Опоясывающий характер боли Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная – в правом подреберье	Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче
Аппендицит	Общее состояние обычно менее тяжелое Боль менее интенсивная Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку Рвота однократная	УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита
Пиелонефрит,	Дизурия Симптом Пастернацкого Урологический анамнез	Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в "холодном периоде", то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков

---