Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.03.2024

Просмотров: 161

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,66–1,13) на основании данных о 1006 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 164 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение ВНК вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 64 – больше на 24) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,89 (95% ДИ 0,77–1,03) на основании данных о 1053 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 417 на 1000 371 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Применение ВНК вероятно приводит к снижению потребности в ИИВЛ Разница: меньше на 46 на 1000 (ДИ 95% меньше на 96 – больше на 13) Длительность госпитализации 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,28 дня (среднее значение) 14,92 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,08 (ДИ 95% меньше на 2,48 – больше на 0,35) ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 5,83 дня (среднее значение) 4,65 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4ВНК, вероятно, обеспечивает небольшую или нулевую разницу с точки зрения продолжительности пребывания в ОРИТ Разница: СО меньше на 0,77 (95% ДИ: меньше на 1,45 – меньше на 0,08) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал, который включает как пользу, так и вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: ВНК Сравнение: СОТ Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).55 из 190Резюме Метаанализ для сравнения ВНК и СОТ проводился на основе 4 РКИ (133)(134)(135)(136) с участием 1053 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) и 5 РКИ с участием 1425 пациентов* (косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19, с ОРДС) (138). Результаты всех РКИ с прямым PICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не участвовали в исследованиях для оценки косвенного PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам исследований, не содержалось явного упоминания об их участии (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,98 (95% ДИ 0,83–1,15) на основании данных о 1344 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 291 на 1000 285 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Вероятно, применение ВНК оказывает слабое или нулевое влияние на показатель смертности Разница: меньше на 6 на 1000 (ДИ 95% меньше на 49 – больше на 44) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,74 (95% ДИ 0,56–0,99) на основании данных о 668 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 207 на 1000 153 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению ИИВЛ Разница: меньше на 54 на 1000 (95% ДИ меньше на 91 – меньше на 2) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 998 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,26 дня (медианное значение) 14,46 дня (медианное значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,17 (ДИ 95% меньше на 3,16 – больше на 0,83) ПП в ОРИТ 6 важно На основании данных по 996 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) Крайне низкая Ввиду крайней степени неединообразия данных5Влияние ВНК на ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).56 из 190 1. Имеющиеся данные о смертности за самый продолжительный период, которые включают как исходы госпитализации, так и исходы окончания исследований (ОИ). 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была средней: I^2: 44%. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкие доверительные интервалы включают как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Количество пациентов не соответствует оптимальному размеру информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал. Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: крайне существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 85%, направления эффекта в учтенных исследованиях не согласуются. По данным одного из РКИ имели место существенные преимущества, тогда как по данным другого наблюдался серьезный вред (рейтинг снижен на три пункта). Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять СРАР вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). Из-за отсутствия прямых данных, доступных для сравнения, ГРР решила не давать рекомендации относительно оптимального устройства для проведения CPAP, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР/НИВЛ-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).57 из 190Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред У пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течение COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, применение CPAP по сравнению со стандартной оксигенотерапией может привести к снижению смертности (прямой PICO, низкая убедительность данных), вероятно, к уменьшению потребности в инвазивной ИВЛ (прямая PICO, средняя убедительность данных), к сокращению продолжительности госпитализации (прямой PICO, низкая убедительность данных) и к незначительному или нулевому влиянию на продолжительность пребывания в ОРИТ (прямой PICO, низкая убедительность данных). Основываясь на накопленном клиническом опыте эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Степень убедительности данных, полученных по летальным исходам в непосредственно наблюдаемой популяции пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, испытывающих острую гипоксемическую дыхательную недостаточность, однако не нуждающихся в экстренной интубации, была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки. В отношении потребности в инвазивной ИВЛ были получены данные средней степени убедительности. Убедительность данных, касающихся продолжительности пребывания в ОРИТ, является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки. В косвенно наблюдаемой популяции пациентов без COVID-19 и с ОРДС были проведены исследования в целях сравнения шлема для СРАР и лицевой маски для СРАР со стандартной оксигенотерапией, в результате которых были в основном получены данные крайне низкой степени убедительности, обусловленные чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Сравнение устройств или интерфейсов По итогам одного исследования в группе пациентов с COVID-19 и ОГДН, проведенного для сравнения СРАР и ВНК, были получены данные крайне низкой степени убедительности в отношении показателя смертности, что обусловлено чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Убедительность фактических данных в отношении таких параметров как потребность в инвазивной ИВЛ, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки данных. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут использование СРАР вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, однако не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила низкую убедительность данных по такому важному исходу как смертность, однако при этом среднюю убедительность данных о снижении потребности в инвазивной ИВЛ. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).58 из 190ГРР включила косвенные данные, полученные по пациентам без COVID-19, однако признала, что эти данные в основном имеют крайне низкую степень убедительности. Выбор устройств В части прямого сравнения CPAP с высокопоточной назальной оксигенацией ГРР отметила крайне низкую степень убедительности данных в отношении такого важного исхода как смертность. На решение группы повлияла и низкая убедительность имеющихся данных о том, что CPAP по сравнению с высокопоточной назальной оксигенацией снижает потребность в инвазивной ИВЛ, после чего группа приняла решение, что для выработки рекомендации по данному сравнению необходим больший объем фактических данных. ГРР учла имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения в связи с возможностью передачи инфекции при использовании СРАР. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).59 из 1901   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   38

Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,64–1,18) на основании данных о 737 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 192 на 1000 167 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение CPAP вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 25 на 1000 (ДИ 95% меньше на 69 – больше на 35) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,81 (95% ДИ 0,67–0,98) на основании данных о 733 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 413 на 1000 335 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных2Применение СРАР предположительно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 78 на 1000 (95% ДИ меньше на 136 – меньше на 8) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 17,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации Разница: СО: на 0,96 меньше (95% ДИ: на 3,59 меньше – на 1,67 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9,6 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Вероятно, применение CPAP оказывает минимальное или нулевое влияние на продолжительность пребывания в ОРИТ Разница: СО: на 0,08 меньше (95% ДИ: на 2,23 меньше – на 2,07 больше) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по результатам одного исследования количество пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное.3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное.Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: ВНК Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).60 из 190Резюме Для участия в одном РКИ было набрано в общей сложности 1273 пациента, распределенных по группам сравнения СОТ, ВНК и CPAP (136); поскольку прямого сравнения CPAP с ВНК не проводилось, метаанализ сравнения CPAP и ВНК был основан на косвенных сравнениях 793 пациента (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН). Результаты РКИ с прямым PICO опубликованы; дети или беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,95 (95% ДИ 0,52–1,71) на основании данных о 793 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 179 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 9 на 1000 (95% ДИ: меньше на 90 – больше на 133) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,69 (95% ДИ 0,43–1,09) на основании данных о 791 участнике в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 411 на 1000 284 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение СРАР вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 127 на 1000 (95% ДИ: меньше на 234 – больше на 37) ПП в стационаре Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 18,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Разница: СО: на 1,67 меньше (95% ДИ: на 5,43 меньше – на 2,09 больше) Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациенту в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10,5 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая В связи с крайней неоднозначностью трактовки5 Применение CPAP вероятно приводит к снижению продолжительности пребывания в ОРИТ Разница:СР на 1,02 меньше (95% ДИ: меньше на 3,97 – больше на 1,93)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 30-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).61 из 1903. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как умеренную пользу, так и умеренный вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: шлем для СРАР Сравнение: СОТРезюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,23 (95% ДИ 0,1–0,55) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 250 на 1000 58 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки1Влияние применения шлема для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 192 на 1000 (95% ДИ меньше на 225 – меньше на 112) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).62 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,45 (95% ДИ 0,15–1,34) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 102 на 1000 46 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки2Влияние применения шлема для CPAP на показатель потребности в ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 56 на 1000 (ДИ 95% меньше на 87 – больше на 35) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 14 дней (медианное значение) 14,5 дня (медианное значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Использование шлема для CPAP вероятно оказывает слабое или нулевое влияние на длительность ПП в стационаре Разница: СО: на 0,5 больше (ДИ 95% на 3,75 меньше – на 4,75 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Исследований в целях оценки продолжительности пребывания в ОРИТ обнаружено не было 1. Риск систематической ошибки: серьезный риск отсутствует. Одно испытание было досрочно прекращено, что может привести к избыточной оценке его преимуществ. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено в группе пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Количество пациентов было существенно меньшим, чем необходимо для достижения оптимального объема информации (<25%). Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 64%. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: лицевая маска для CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).63 из 190маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство Лицевая маска для CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,71 (95% ДИ 0,38–1,32) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 295 на 1000 209 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных1Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 86 на 1000 (ДИ 95% меньше на 183 – больше на 94) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,86 (95% ДИ 0,54–1,37) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 393 на 1000 338 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 55 на 1000 (ДИ 95% меньше на 181 – больше на 145) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 16 дней (медианное значение) 14 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных3Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 2 (ДИ 95% меньше на 17,5 – больше на 13,5) 1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   38

ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 0 (ДИ 95% меньше на 8,89 – больше на 8,89) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).64 из 1902. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкие доверительные интервалы включают как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на три уровня). Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применение НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии (условная рекомендация). Учитывая ограниченность данных, ГРР приняла решение не выносить рекомендацию относительно оптимального приспособления для проведения НИВЛ, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP и в сравнении с НИВЛ из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений, как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании масок для СРАР/НИВЛ, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Применение лицевой маски для НИВЛ у пациентов с COVID-19 и ОРДС, вероятно, приводит к снижению смертности (косвенный PICO, средняя убедительность данных) и потребность в инвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Основываясь на накопленном клиническом опыте Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).65 из 190эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Данных об исследованиях с участием пациентов с COVID-19 не имеется. В косвенной популяции госпитализированных пациентов без COVID-19 с ОРДС, не нуждающихся в экстренной интубации, получены доказательства средней убедительности (ввиду крайне косвенного характера данных) о том, что применение лицевых масок для НИВЛ, вероятно, снижает смертность по сравнению с СOT, а также данные средней степени убедительности (ввиду существенного неединообразия трактовки) о том, что НИВЛ, вероятно, сокращает потребность в инвазивной ИВЛ. Данные крайне низкой убедительности (ввиду существенного неединообразия, существенной неоднозначности трактовки и крайне косвенного характера) свидетельствуют о том, что влияние НИВЛ на продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является неопределенным. Сравнение устройств или интерфейсов После ряда исследований лечения пациентов с COVID-19 и ОГДН были получены данные низкой степени убедительности, касающиеся сравнения между применением шлема ВНК и для НИВЛ по летальным исходам, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, что обусловлено крайне серьезной неоднозначностью трактовки; степень убедительности фактических данных в отношении потребности в инвазивной ИВЛ была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки; степень убедительности данных в отношении комфорта при использовании устройства была низкой ввиду высокого риска систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки. После ряда исследований лечения пациентов без COVID-19 и с ОРДС были получены данные крайне низкой убедительности о сравнении лицевой маски для НИВЛ и ВНК по критериям смертности и потребности в инвазивной ИВЛ, что обусловлено как их крайне косвенным характером, так и высоким риском систематической ошибки и существенной или крайне существенной неоднозначностью трактовки. Убедительность данных в отношении продолжительности пребывания в ОРИТ низка ввиду крайней неоднозначности трактовки данных. По результатам испытаний, проведенных в группах пациентов без COVID-19 и с ОРДС, были получены данные низкой степени убедительности в части сравнения шлема для НИВЛ и лицевой маски для НИВЛ по критериям смертности, потребности в инвазивной ИВЛ и продолжительности госпитализации, что обусловлено крайней неоднозначностью трактовки. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут получать НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19, и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила среднюю степень убедительности данных о косвенных сравнениях в группе пациентов без COVID-19 по таким важным исходам как смертность и потребность в инвазивной ИВЛ. ГРР включила имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения, связанном с риском заражения при использовании НИВЛ. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).66 из 190ГРР приняла решение не выпускать рекомендаций в отношении неинвазивных устройств респираторной поддержки ввиду очень низкой или низкой степени убедительности фактических данных и изменчивости таких факторов на местах как система подачи кислорода, уровень подготовки персонала и средства мониторинга пациентов, которые будут оказывать большее влияние на принятие решений о применении того или иного устройства, чем доказательства его клинической эффективности. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубацииВмешательство: шлем для НИВЛСравнение: ВНКРезюме Метаанализ для сравнения шлема для НИВЛ и ВНК был основан на результатах одного исследования, в котором приняли участие 110 пациентов (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (137). Результаты исследования были опубликованы; дети и беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения шлема для НИВЛ при лечении пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность160 дней 9 крайне важно Относительный риск 1,1 (95% ДИ 0,55–2,2) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 236 на 1000 260 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения шлема для NIV на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: больше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 106 – больше на 283) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,54 (95% ДИ 0,32–0,89) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 509 на 1000 275 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 234 на 1000 (95% ДИ меньше на 346 – меньше на 56) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).67 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 22 дня (медианное значение) 21 день (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения шлема для NIV на показатель потребности ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 9,2 – больше на 7,2) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных5Влияние применения шлема для NIV на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 6,2 – больше на 7,3) Дискомфорте от применения устройства 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 1,8 баллов по ВАШ (среднее значение) 3,7 баллов по ВАШ (среднее значение) Низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки данных6Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к появлению дискомфорта от применения устройства Разница:СР на 1,9 меньше (95% ДИ: меньше на 1,4 – больше на 2,5)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 60-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования выявлен существенный, однако маловероятный эффект: число пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 6. Риск систематической ошибки: существенный. Риск систематической ошибки: серьезный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по одному исследованию число пациентов намного меньше, чем потребовалось бы для достижения оптимального размера информации (<20%). Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   38


1 из 190
Клиническое ведение случаев
COVID-19
ВАРИАТИВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
15 сентября 2022 г.

WHO/2019-nCoV/Clinical/2022.2
© Всемирная организация здравоохранения, 2023
Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons
«С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» 3.0 IGO licence (CC BY-NC-
SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru
).
Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа
ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка:
«Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке».
Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (
http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/
).
Образец библиографической ссылки. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации,
15 сентября 2022 г. [Clinical management of COVID-19: living guideline, 15 September 2022]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2023 г. (WHO/2019-nCoV/Clinical/2022.2). Лицензия:
CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris
Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders
. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/copyright
Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь.
Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы.
Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте.
Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами.
ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации.
Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов.
ВОЗ продолжает проводить тщательный мониторинг ситуации в целях своевременного выявления любых изменений, которые могут оказывать влияние на данные временные рекомендации. При возникновении таких изменений ВОЗ выпустит следующую обновленную версию. В противном случае срок действия настоящих временных рекомендаций истекает через 2 года после даты их опубликования.
Контактные данные:
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

3 из 190
Разделы
Предисловие .................................................................................................................................................................................. 5
Резюме ........................................................................................................................................................................................... 6
Список сокращений ....................................................................................................................................................................... 9 1. Справочная информация ...................................................................................................................................................... 11
Клинические особенности ..................................................................................................................................................... 11
Разработка и практическое внедрение рекомендаций ....................................................................................................... 13 2. Методы ................................................................................................................................................................................... 15 3. Целевая аудитория этих рекомендаций. ............................................................................................................................. 20 4. Маршрутизация при оказании помощи при COVID-19 (см. приложение 1) ....................................................................... 22 5. Немедленное принятие надлежащих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля. .................................. 24
Применение масок в лечебных учреждениях. ..................................................................................................................... 25 6. Скрининг, сортировка и клиническое обследование: раннее выявление пациентов с COVID-19. .................................. 27 7. Лабораторная диагностика.................................................................................................................................................... 35 8. Ведение случаев COVID-19 при легком течении болезни: симптоматическое лечение. ................................................. 39 9. Ведение случаев COVID-19 со среднетяжелым течением: лечение пневмонии. ............................................................. 41 10. Ведение случаев COVID-19 с тяжелым течением: лечение тяжелой пневмонии. ........................................................... 46 11. Ведение COVID-19 при критическом состоянии пациента: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). .......... 50
Оценка и выявление. ............................................................................................................................................................. 50
Специализированная неинвазивная респираторная поддержка. ...................................................................................... 50
Внедренческие инструменты ................................................................................................................................................ 71
Инвазивная ИВЛ и ведение случаев ОРДС ......................................................................................................................... 72 12. Ведение COVID-19 при критическом состоянии пациента: септический шок ................................................................... 75 13. Профилактика осложнений у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-1978 14. Синдром мультисистемного воспаления у детей (MIS-C) в связи с COVID-19 ................................................................. 87 15. Лекарственная терапия при COVID-19 ................................................................................................................................. 98 16. Лечение других острых и хронических инфекций у пациентов с COVID-19 ...................................................................... 99 17. Оказание помощи при неврологических и психических расстройствах, связанных с COVID-19 ................................... 101 18. Неинфекционные заболевания и СOVID-19 ...................................................................................................................... 105 19. Реабилитация пациентов с COVID-19 ................................................................................................................................ 106 20. Оказание помощи женщинам в период беременности и после родов ............................................................................ 111 21. Вскармливание и уход за детьми грудного и раннего возраста, матери которых инфицированы COVID-19 .............. 114 22. Оказание помощи пожилым людям с COVID-19 ............................................................................................................... 118 23. Паллиативная помощь и COVID-19 .................................................................................................................................... 120 24. Оказание помощи пациентам с COVID-19 после выхода из острой фазы заболевания. .............................................. 121
Реабилитация взрослых с постковидным состоянием ..................................................................................................... 122
Тема 1 Компоненты и функции реабилитологической помощи ................................................................................ 123
Тема 2 Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи .............................. 124
Тема 3 Принципы маршрутизации пациентов ........................................................................................................... 125
Тема 4. Оказание услуг. ............................................................................................................................................... 127
Тема 5. Трудовые ресурсы. ......................................................................................................................................... 128

4 из 190
Тема 6. Обострение симптомов после физической нагрузки. .................................................................................. 129
Тема 7. Артралгия. ....................................................................................................................................................... 130
Тема 8. Нарушения дыхания. ...................................................................................................................................... 131
Тема 9. Голосовые нарушения. .................................................................................................................................. 133
Тема 10. Утомляемость. .............................................................................................................................................. 134
Тема 11. Психическое здоровье. ................................................................................................................................ 136
Тема 12. Нарушения обоняния. .................................................................................................................................. 137
Тема 13. Ортостатическая недостаточность. ............................................................................................................ 138
Тема 14. Нарушения глотания. ................................................................................................................................... 139
Тема 15. Голосовые нарушения. ................................................................................................................................ 140
Тема 16. Возвращение к повседневной деятельности и трудовым обязанностям................................................. 141 25. Этические принципы оптимального оказания медицинской помощи во время пандемии COVID-19 ........................... 143 26. Регистрация и кодирование случаев во время пандемии COVID-19 (смертность и заболеваемость) ......................... 145 27. Клинические исследования во время пандемии COVID-19 .............................................................................................. 147
Выражение признательности.................................................................................................................................................... 148
Приложение 1. Маршрутизация при оказании помощи при COVID-19 .................................................................................. 155
Приложение 2. Информационные ресурсы в поддержку клинического ведения случаев COVID-19 ................................. 156
Приложение 3. Стратегия поиска (раздел 11) ......................................................................................................................... 161
Приложение 4. Описание исследований, включенных в анализ (раздел 11) ....................................................................... 167
Приложение 5. Определения случая MIS-C (раздел 14) ............................................................................................... 169
Веб-приложение. Рекомендации по системе GRADE — дополнительная информация (только на английском языке) ... 170
Использованные источники информации ................................................................................................................................ 171

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
5 из 190
Предисловие
В «Стратегическом плане по обеспечению готовности и реагирования» изложены стратегические цели
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по прекращению пандемии COVID-19 и оказанию помощи национальным заинтересованным сторонам в разработке структурированного подхода к принятию мер реагирования. Основные задачи, стоящие перед ВОЗ в борьбе с COVID-19, заключаются в следующем:
1) ликвидировать передачу вируса;
2) обеспечить оптимальное оказание помощи всем пациентам и спасать жизни людей;
3) свести к минимуму негативное воздействие эпидемии на системы здравоохранения, социальные службы и экономическую активность.
В рамках решения этих задач для обеспечения своевременного предоставления клинических услуг и осуществления надлежащих мер в области общественного здравоохранения был подготовлен документ
ВОЗ
«Практические аспекты организации ведения случаев COVID-19 в лечебных учреждениях и на дому»
(1) с описанием важнейших действий, которые должны быть предприняты при различных сценариях: отсутствие случаев заболевания; спорадические случаи; кластеры случаев; интенсивная циркуляция инфекции среди населения. Рекомендации, содержащиеся в настоящем документе, основаны на указанных стратегических приоритетах и адресованы клиницистам, участвующим в оказании помощи пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. Они не заменяют клинического принятия решений или консультаций специалиста и подготовлены в интересах повышения качества клинической работы в области ликвидации последствий инфекции, а также в области медико-санитарных мер. В этом документе особое внимание уделено вопросам, касающимся особых и уязвимых групп населения, таких как дети, пожилые люди и беременные женщины.
Эти рекомендации составлены при участии ряда сотрудников ВОЗ и независимых экспертов из разных стран мира. ВОЗ глубоко признательна каждому из соавторов за уделенное ими время и предоставленные экспертные знания.
В документе разъяснена схема
маршрутизации при оказании помощи при COVID-19 (приложение 1).
В ней описана модель скоординированного и многодисциплинарного подхода к оказанию помощи пациенту, начиная от момента получения позитивного результата
скрининга, когда выявлено подозрение/
получено подтверждение COVID-19, и далее до завершения оказания предусмотренной помощи. Цель состоит в обеспечении оказания безопасной и качественной медицинской помощи при одновременной ликвидации дальнейшей передачи вируса. Другие категории пациентов получают помощь в рамках схем маршрутизации для лиц, не имеющих диагноза COVID-19. Актуальные технические рекомендации, относящиеся к мерам борьбы с COVID-19, содержатся на сайте ВОЗ «COVID-19 — технические руководящие указания» (2).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
6 из 190
Резюме
Справочная
информация
Клинические рекомендации. Какие виды вмешательств проводятся для оказания помощи пациентам с
COVID-19?
Целевая аудитория. К целевой аудитории относятся все лица, которые прямо или косвенно участвует в уходе за пациентами с COVID-19, то есть клиницисты, вспомогательный медицинский, а также административный и руководящий персонал больниц.
Практика, принятая в настоящее время. Объем фактических данных для обоснования рекомендаций по клиническому ведению случаев COVID-19 быстро возрастает. Для обоснования практики в настоящее время проводится широкий спектр рандомизированных и обсервационных исследований. В настоящую версию публикации «Клиническое ведение случаев СОVID-19: вариативные рекомендации» включено шестнадцать новых рекомендаций.
Новые рекомендации. В этом обновленном издании содержится 16 новых рекомендаций, подготовленных группой по разработке рекомендаций (ГРР), в отношении реабилитации взрослых с постковидным состоянием.
•
В интересах содействия оказанию реабилитационных услуг при постковидном состоянии предлагаются следующие основные компоненты: 1. Многодисциплинарные реабилитационные бригады;
2. Непрерывность оказания и координация помощи; а также 3. Помощь, ориентированная на нужды людей и совместное принятие решений. Для содействия практическому внедрению основных компонентов лица, ответственные за планирование услуг, могут взять на себя выполнение основных функций, в том числе: 1. стандартизованная оценка симптомов и определение исходов вмешательств;
2. система последующего наблюдения; и 3. систему маршрутизации пациентов. (условная
рекомендация в пользу).
•
Перед началом программы физических упражнений у взрослых с постковидным состоянием необходимо исключить десатурацию крови при физических нагрузках, а также расстройства функции сердца после перенесенного заболевания COVID-19. Хотя ортостатические нарушения и обострение симптомов после нагрузки (PESE-синдром) предполагают реабилитологическую помощь, их наличие требует модификации вмешательств в целях безопасной реабилитации. (настоятельная
рекомендация в пользу).
•
При появлении симптомов и нарушений, поддающихся эффективной коррекции, однако негативно влияющих на повседневную деятельность и препятствующих нормальному восстановлению, рекомендуется своевременное направление взрослых с постковидным состоянием для получения необходимой реабилитологической помощи (условная рекомендация в пользу).
•
Для оказания реабилитологических услуг при постковидном состоянии рекомендуется применение гибридного подхода, сочетающего в себе модель очной и дистанционной работы, которая задействована на всех уровнях здравоохранения. Предполагают, что длительность программы реабилитации определяется потребностями пациента, и при рецидиве функциональных нарушений допускается повторение курса. (условная рекомендация в пользу).
•
К числу сотрудников реабилитологической службы для взрослых пациентов с постковидным состоянием могут относиться, в том числе, физиотерапевты, эрготерапевты, медицинские сестры, психологи, логопеды и специалисты по расстройствам речи, врачи и социальные работники.
В зависимости от потребностей на местах может быть необходимо участие общинных работников здравоохранения. (условная рекомендация в пользу).
•
Для профессионального реабилитологического ведения случаев обострения РЕSE-синдрома у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на выработку навыков экономной техники физической активности, например ритмической техники. Может быть необходимо предоставить лицам, которые затронуты
РЕSE-синдромом от средней до высокой степени выраженности, вспомогательные устройства, провести инструктаж по их эксплуатации и внести изменения в бытовую обстановку. (условная
рекомендация в пользу).
•
Для профессионального реабилитологического ведения случаев артралгии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно- разъяснительной работе в отношении боли, выработке навыков самопомощи, назначении краткосрочных курсов противовоспалительной фармакотерапии и, при отсутствии РЕSE-синдрома, физических упражнений. (условная рекомендация в пользу).
•
Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения дыхания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
7 из 190
информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи, таких как правильная техника носового дыхания и ритмическая техника, а также, при отсутствии РЕSE-синдрома, назначении физических упражнений. Обучение технике контроля за дыханием может проводиться для лиц, предъявляющих жалобы на субоптимальный паттерн дыхания, тогда как для устранения дополнительных факторов, таких как тревожность, может быть полезной психологическая помощь.
(условная рекомендация в пользу).
•
Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения когнитивной функции у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, выработке навыков самопомощи и когнитивных упражнениях. Для смягчения отрицательного воздействия когнитивных нарушений на повседневное функционирование может быть необходимо снабжение пациента вспомогательными устройствами, инструктаж по их эксплуатации и внесение изменений в бытовую обстановку. (условная рекомендация в
пользу).
•
Для профессионального реабилитологического ведения случаев утомляемости у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, формировании навыков экономного расходования усилий, таких как ритмическая техника, и, при отсутствии РЕSE-синдрома, постепенном возобновлении физических нагрузок сообразно выраженности симптомов. Для смягчения отрицательного воздействия выраженной утомляемости на выполнение пациентом важнейших повседневных задач может быть необходимо снабжение вспомогательными устройствами, инструктаж по их эксплуатации и внесение изменений в бытовую обстановку. Для содействия в смягчении этого симптома может быть рассмотрено назначение помощи психолога. (условная рекомендация в пользу).

Смотрите также файлы