Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 91
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Клинические проявления у детей. Клинические проявления COVID-19 у детей сходны с проявлениями у взрослых, но в целом носят более мягкий характер и характеризуются иной частотой симптомов (36). Хотя имеются сообщения о случаях развития у детей тяжелой формы COVID-19, включая летальные исходы, большинство детей, по-видимому, переносят это заболевание бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме, и выздоравливают в течение 1–2 недель после его начала (37)(38)(39). Клиническая картина характеризуется сходством со многими другими клиническими синдромами (например такими как пневмония, бронхиолит, гастроэнтерит и распространенные лихорадочные состояния, и наиболее распространенными симптомами являются лихорадка или озноб и кашель) (40)(41). Зарегистрировано относительно небольшое число подтвержденных случаев COVID-19 среди детей грудного возраста; к дополнительным клиническим проявлениям относятся трудности с кормлением и лихорадка неясной этиологии (40)(42).
Подобно взрослым, дети с сопутствующими патологическими состояниями подвержены риску развития тяжелой формы заболевания; при этом наиболее часто сообщаемыми факторами риска являются хронические болезни легких (включая астму), ожирение, неврологические заболевания и пороки развития, сердечно-сосудистые заболевания и иммуносупрессия (43). На фоне тяжелой формы болезни у детей наблюдались: повышенные значения маркеров воспаления (например, таких как СРБ, прокальцитонин, интерлейкин-6, ферритин, D-димер) при поступлении или во время госпитализации; одышка, тахипноэ и/или гипоксия при поступлении; и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта при поступлении (44)(45). Кроме того, сообщалось о редких, но серьезных проявлениях мультисистемного воспалительного синдрома у детей и подростков (МIS-С), приводящего к полиорганной недостаточности и шоку (46)(47). Клинические признаки MIS-C могут быть аналогичны признакам болезни Кавасаки, синдрому шока при болезни Кавасаки и синдрому токсического шока (48). Они включают постоянную лихорадку, гипотензию, симптомы расстройств желудочно-кишечного тракта, сыпь, миокардит и лабораторные признаки, указывающие на усиление воспаления, вместе с тем респираторные симптомы могут отсутствовать
(49)(50).
Клинические проявления у беременных женщин. Согласно результатам регулярно обновляемого систематического обзора (по состоянию на 27 апреля 2021 г.), у беременных женщин и женщин с недавним анамнезом беременности, заболевших COVID-19, по-видимому, реже наблюдаются клинические симптомы по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста
(ОШ=0,66; 95% ДИ: 0,52-0,86; 15 исследований; 2 017 808 женщин) либо имеются лишь общие симптомы, такие как лихорадка, одышка, кашель и миалгия (51). Основу этих данных преимущественно составляют исследования, которые проводились с участием беременных женщин, проходивших стационарное лечение по любой причине; тогда как сведения по ранним срокам беременности и послеродовому периоду весьма немногочисленны. Беременные женщины и женщины с недавним анамнезом беременности, затронутые тяжелой формой COVID-19, чаще нуждаются в переводе в ОРИТ (ОШ=2,61, 95% ДИ 1,84–3,71; 10 исследований, 2 027 360 женщин), в инвазивной
ИВЛ (ОШ=2,41, 95% ДИ 2,13–2,71; 8 исследований, 1 889 174 женщины). Факторами риска развития
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
13 из 190
серьезных осложнений (тяжелая форма COVID-19, перевод в ОРИТ, необходимость инвазивной ИВЛ и материнская смертность) для таких женщин являются более поздний возраст материнства, высокий индекс массы тела (ИМТ), неевропеоидная этническая принадлежность, сопутствующие заболевания, в том числе хроническая гипертензия и диабет, а также специфические осложнения беременности, такие как гестационный диабет и преэклампсия. По-видимому, сравнительная частота осложнений, связанных с COVID-19, у женщин в третьем триместре беременности не выше по сравнению с беременными, находящимися на более ранних сроках, или у повторнородящих по сравнению с первородящими женщинами, однако для таких сравнений существующие размеры выборки недостаточно велики.
Состояние после COVID-19.
Недавно ВОЗ выпустила публикацию в отношении состояния, также известного под названием длительного COVID-19: «
Клиническое определение случая состояния
после COVID-19 методом дельфийского консенсуса
» (52). В целях гармонизации кодирования
Управлением по классификации и терминологии ВОЗ были созданы коды МКБ-10 и МКБ-11 для
«состояния после COVID-19» (53). Наличие единого названия и определения состояния после
COVID-19 имеет важное значение, так как дает возможность врачам, пациентам, эпидемиологам, министрам здравоохранения, директивным органам и правительствам занимать согласованную позицию в своем понимании и осознанно принимать стратегические решения. Это также позволяет исследователям агрегировать данные последовательным и надежным образом и проводить интервенционные исследования с использованием общих критериев включения участников, форм регистрации случая и основных наборов результатов.
Предпринимаются шаги в направлении признания состояния после COVID-19 и ведется дальнейший сбор поступающих фактических данных об этом состоянии. Результаты недавнего метаанализа
10 когортных исследований показывают, что с состоянием после COVID-19 могут коррелировать следующие факторы: принадлежность к женскому полу, слабое психическое здоровье до пандемии, слабое общее состояние здоровья, астма, избыточный вес или ожирение; фактором защиты при этом может являться принадлежность к неевропеоидному этническому меньшинству (54). В когортном исследовании показано, что диагнозы неврологических и психических заболеваний чаще встречались у лиц с тяжелой формой COVID-19, которая устанавливалась на основе таких критериев как необходимость в госпитализации, потребность в интенсивной терапии и наличие энцефалопатии (55).
Результаты трех метаанализов указывают на то, что чаще всего встречаются следующие симптомы: усталость, одышка, кашель, нарушения сна, тревога, депрессия, когнитивные нарушения и трудности с концентрацией внимания (56)(57)(58). Было отмечено, что усталость и трудности с концентрацией внимания сохраняются более 12 недель (59).
Варианты, вызывающие обеспокоенность, и тяжесть заболевания. В настоящее время ВОЗ признано пять вариантов, вызывающих обеспокоенность (ВВО): «альфа», «бета», «гамма», «дельта» и «омикрон» (
Coronavirus disease - Answers
) (60). По-видимому, ВВО являются более трансмиссивными, и вариант «омикрон» в настоящее время превосходит другие варианты
(61)(62)(63)(64)(65)(4)(39)(66). Вместе с тем определение взаимосвязи того или иного ВВО с более тяжелой формой заболевания или повышенной смертностью затруднительно, так как на уровень смертности могут влиять и многие другие факторы. В анализе, проведенном под руководством ВОЗ с использованием страновых данных, предоставленных специалистами из Южной Африки (67), было показано, что вариант «омикрон» вызывает менее тяжелую форму заболевания и характеризуется более низким риском смертности. Аналогичные сообщения о меньшей тяжести протекания болезни, вызванной штаммом «омикрон», поступают из Соединенных Штатов, Соединенного Королевства,
Дании, Португалии и Канады. Тем не менее, к интерпретации этих сведений необходимо подходить с осторожностью ввиду неполноты поправок на влияние смешанных переменных, таких как вакцинация и перенесенная ранее инфекция. Кроме того, по аналитическим данным ВОЗ, почти у трети пациентов, госпитализированных с инфекцией, вызванной вариантом «омикрон», развилась тяжелая форма заболевания, а в 15% случаев имел место летальный исход, что является высоким показателем. Так как вариант «омикрон» обладает повышенной трансмиссивностью и продолжает создавать существенную и все более весомую нагрузку на системы здравоохранения во всем мире, международные усилия по прекращению пандемии должны предприниматься в порядке более высокого приоритета. Среди уязвимых групп населения, то есть пациентов крайних возрастов, в популяциях с высокой коморбидной нагрузкой, среди ослабленных пациентов и невакцинированных лиц, COVID-19 (все ВВО) продолжает приводить к существенной заболеваемости и смертности.
Разработка и практическое внедрение рекомендаций
Причины подготовки данной версии рекомендаций
В данной версии вариативных рекомендаций ВОЗ рассмотрены вопросы реабилитации взрослых с постковидным состоянием. Документ выпущен в связи с появлением данных непрерывного оперативного систематического обзора (
приложение 7
), резюме фактических данных, полученных в отношении иных хронических расстройств здоровья, (
приложение 7
), а также по итогам обзора
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
14 из 190
предметного поля (
приложение 8
). Работа по подготовке рекомендаций была начата в связи с необходимостью создания руководящего документа в области планирования программы реабилитации, а также в связи с тем, что по опыту лечения других патологических состояний хорошо известны широкие возможности реабилитологической коррекции часто встречающихся симптомов и нарушений, которые также наблюдаются при постковидном состоянии.
Авторство этих рекомендаций
Для подготовки данного нового издания рекомендаций ВОЗ привлекла в состав группы по разработке рекомендаций (ГРР) дополнительных участников, обладающих опытом в рассматриваемых областях.
В составе ГРР, проводившей подготовку новой версии документа, были задействованы
23 специалиста, 22 из которых являлись экспертами в предметных областях (клиницисты, специалисты по методологии, ученые) и семь — пациентами с анамнезом постковидного состояния.
Ход обсуждений группы по подготовке рекомендаций определялся руководителем методического направления (экспертные знания в области методологии) и руководителем клинического направления
(экспертные знания в предметной области). Для ознакомления с краткими биографическими данными членов ГРР просьба перейти по этой ссылке
Так как в процессе отбора членов в состав ГРР ВОЗ стремилась обеспечить глобальное географическое представительство, гендерный баланс и наличие соответствующего технического и клинического опыта, не все постоянные члены ГРР участвовали в подготовке этой обновленной версии. Технический отдел осуществил сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов. В ходе заседания участники получили формы декларации интересов, Секретариат ВОЗ разъяснил процедуру декларирования интересов, и членам группы была предоставлена возможность заявить о любых других интересах, не отраженных в форме. В ходе проведения поиска в сети Интернет также не было выявлено конфликта интересов.
Как получить доступ и пользоваться этим рекомендательным документом?
В этом документе содержатся текущие рекомендации ВОЗ. Размещение, распространение и обновление данных рекомендаций происходит в приложении MAGICapp, а их формат и структура обеспечивают для пользователей удобство работы и поиска (68). Реализована функция постоянного обновления информации, относящейся к действующим положениям, которая позволяет знакомиться с новыми данными наряду с актуальными рекомендациями. В разделе 2 описаны основные методологические аспекты процедуры составления вариативных рекомендаций.
Данные рекомендации доступны по следующим ссылкам:
•
на веб-сайте ВОЗ в формате PDF;
•
в онлайновом режиме через приложение MAGICapp (в многоуровневом формате).
Цель онлайн-форматов и дополнительных инструментов — облегчить навигацию и использование рекомендаций в интенсивной практической работе клинициста. Онлайновый многоуровневый формат данных разработан для упрощения поиска рекомендаций пользователями и дальнейшего изучения доказательной базы и других сведений, относящихся к практическому применению рекомендаций, включая инструменты для совместного принятия решений (содействие коллегиальному принятию решений) (68).
С дополнительными образовательными модулями и внедренческими инструментами для работников здравоохранения можно ознакомиться на следующих ресурсах:
•
Инструмент ВОЗ для прогнозирования поставок основных материалов в контексте пандемии COVID-19
(COVID-ESFT)
;
•
Методическое пособие ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции: версия, адаптированная для борьбы с COVID-19»
;
•
Серии учебных курсов ВОЗ по клиническому ведению болезней на Openwho.org
;
•
Академия ВОЗ
;
•
https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
15 из 190
2. Методы
Первоначальные версии этого документа (v1, v2) были подготовлены при консультативной поддержке экспертов Международного форума исследователей проблем оказания неотложной помощи (InFACT),
Международного консорциума по проблемам тяжелых острых респираторных и новых инфекций (ISARIC) и инициативы Surviving Sepsis («Кампания по преодолению последствий сепсиса, 2019 г.») и представляли собой адаптированные варианты изданного ранее документа «
Клиническое руководство по ведению
пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование
коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС КоВ)
» (69).
Для разработки
третьей версии (v3) клинических рекомендаций по лечению COVID-19 Руководящий комитет ВОЗ расширил охват документа по сравнению с предыдущими версиями, включив в него рекомендации в отношении полного спектра форм заболевания (легкая и средняя в дополнение к тяжелой) и полную схему маршрутизации при оказании помощи — от этапа скрининга до этапа реабилитации. Была учреждена группа по разработке рекомендаций (ГРР), в состав которой вошли опытные и квалифицированные эксперты различных специальностей из разных регионов мира. В силу интенсивного графика подготовки документа и крайне широкого тематического охвата третьей версии рекомендаций применение формальной процедуры GRADE к каждой рекомендации было невозможным (вопросы PICO; систематические обзоры; формальное документирование ценностных ориентиров и предпочтений; учет затрат, ресурсов и практической осуществимости). Вместо этого были сформулированы вопросы PICO, а опубликованные фактические материалы обобщены в координации с Отделом по научной работе в рамках систематических обзоров и экспресс-обзоров. На основе этих обзоров Руководящий комитет ВОЗ составил рекомендации по вмешательствам. Подготовленные проекты рекомендаций и резюме фактических данных были в предварительном порядке направлены членам ГРР. Группа провела ряд совещаний, в ходе которых по всем рекомендациям был достигнут консенсус. Направление (за или против вмешательства) и сила рекомендаций представлены с помощью символов, без использования формальной терминологии GRADE (настоятельные и условные рекомендации с ранжированием убедительности доказательств или заявлениями о наилучшей практике).
ЗЕЛЕНЫЙ символ обозначает настоятельную рекомендацию или заявление о наилучшей практике в пользу вмешательства.
КРАСНЫЙ символ обозначает рекомендацию или заявление о наилучшей практике против того или иного вмешательства.
ЖЕЛТЫЙ символ обозначает условную рекомендацию в пользу вмешательства или рекомендацию, выполнение которой требует особой осторожности.
Для четвертой (v4), пятой (v5), шестой (v6) и седьмой (v7) версий документа были составлены новые рекомендации в соответствии со стандартами и методами разработки надежных руководящих принципов на основе инновационного процесса, обеспечивающего эффективность постоянного обновления рекомендаций. Использованные методы согласуются с Руководством ВОЗ по разработке руководящих принципов (70).
Руководства по смежной тематике
Настоящие вариативные рекомендации ВОЗ по клиническому ведению COVID-19 тематически связаны с
Вариативными рекомендациями по лекарственной терапии при COVID-19
(71), которые также опубликованы в журнале
BMJ
(72) и доступны в приложении
MAGICapp
Временные рамки
Этот документ подготовлен на основе принципов надежности и вариативности, то есть предполагает внесение текущих изменений и распространение в глобальном масштабе по мере того как новые доказательства потребуют изменения рекомендаций в отношении COVID-19. Поставлена задача подготовки не менее двух обновлений в год при соблюдении стандартов обеспечения надежности рекомендаций.
Поэтапный подход
Ниже описан поэтапный подход, который применяется для повышения эффективности и актуальности регулярно обновляемых и надежных рекомендаций при разработке и распространении руководящих документов. Для достижения этой цели было обеспечено одновременное выполнение ряда процессов.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
16 из 190
Этап 1. Мониторинг, учет и объединение фактических данных
Регулярный мониторинг данных по важнейшим темам осуществляется при поддержке со стороны группы
ВОЗ по проведению экспресс-обзоров и сети сотрудничающих структур. В феврале 2021 г. Руководящий комитет ВОЗ инициировал процесс обновления настоящего руководства, включая формулирование вопросов PICO. Начало процесса создания либо обновления конкретных рекомендаций обусловлен следующими факторами:
•
вероятность изменения практики работы;
•
актуальность для глобальной аудитории.
Разработка руководящих принципов в рамках данной седьмой (V7) версии рекомендаций была основана на одном комплексном этапе анализа по PICO:
•
популяция: взрослые с постковидным состоянием (клиническое определение случая ВОЗ, возраст
19 лет или старше), в разбивке по критерию возраста и пола;
•
вмешательство: лечение с проведением реабилитации;
•
сравнение: лечение без проведения реабилитации;
•
исход: изучаемая группа нарушений; последствия для функционирования (в том числе возобновление трудовых обязанностей) и результаты системного масштаба (ценовая эффективность, доступность и т. п.).
Этап 2. Созыв совещания ГРР
В целях обеспечения глобальной географической представленности, гендерного баланса, соответствующего технического и клинического опыта, а также участия представителей пациентов при формировании группы ВОЗ провела отбор кандидатов. Технический отдел осуществил сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов. В ходе заседания участники получили формы декларации интересов, кроме того, Секретариат ВОЗ разъяснил процедуру декларирования интересов, и членам группы была предоставлена возможность заявить о любых других интересах, не отраженных в форме. Заявлений об таких конфликтах сделано не было. В ходе проведения поиска в сети Интернет никаких других интересов, которые могли бы повлиять на объективность или независимость суждений того или иного эксперта в процессе подготовки рекомендаций, выявлено не было.
Для рассмотрения вопросов охвата рекомендаций по реабилитации взрослых с постковидным состоянием, приоритетных исходов и PICO 20 октября 2021 г. было созвано совещание ранее сформированной экспертной ГРР (см. раздел «Выражение признательности»).
Этап 3. Объединение фактических данных
При поддержке Департамента обеспечения качества, норм и стандартов Специалисты Программы реабилитации ВОЗ обеспечили проведение независимого систематического обзора с подготовкой резюме косвенных данных на основе Кокрейновских систематических обзоров и обзора предметного поля. В состав группы по проведению систематического обзора Кокрейновских материалов по реабилитации ("Cochrane
Rehabilitation") вошли библиограф, специалисты по методологии и клиницисты с опытом в области применения методики GRADE и оценки достоверности фактических данных (см. раздел «Выражение признательности»). Технический отдел провел сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов.
Ниже перечислены три итога работы с Кокрейновскими материалами по реабилитации. Для разработки специфичных рекомендаций в отношении конкретных нарушений предприняты следующие шаги: 1. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе нарушений у пациентов с постковидным состоянием и оценка степени убедительности фактических данных для всех рассмотренных сравнений (
приложение 6
); и 2. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе других хронических расстройств здоровья на основе анализа результатов Кокрейновского систематического обзора (
приложение 7
). В целях разработки рекомендаций в отношении планирования программ был выполнен систематический поиск (
приложение 8
) с последующей подготовкой резюме фактических данных по избранным темам в области реабилитологической помощи при постковидном состоянии, при этом в основу оценки всех избранных материалов было положено экспертное мнение, и методология GRADE для оценки фактических данных не использовалась. Проведение полного синтеза, анализа и оценки качества не представлялось возможным. Отчетность была подготовлена в соответствии с расширенными рекомендациями PRISMA-ScR
(Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов, дополнение для обзоров предметного поля). Был разработан механизм извлечения и последующего картирования данных для учета фактических сведений в разбивке по пяти темам с 12 ключевыми вопросами для синтеза сведений, касающихся моделей реабилитологической помощи. Для обоснования разработки рекомендаций
ГРР был применен метод нарративного синтеза.
Подобно взрослым, дети с сопутствующими патологическими состояниями подвержены риску развития тяжелой формы заболевания; при этом наиболее часто сообщаемыми факторами риска являются хронические болезни легких (включая астму), ожирение, неврологические заболевания и пороки развития, сердечно-сосудистые заболевания и иммуносупрессия (43). На фоне тяжелой формы болезни у детей наблюдались: повышенные значения маркеров воспаления (например, таких как СРБ, прокальцитонин, интерлейкин-6, ферритин, D-димер) при поступлении или во время госпитализации; одышка, тахипноэ и/или гипоксия при поступлении; и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта при поступлении (44)(45). Кроме того, сообщалось о редких, но серьезных проявлениях мультисистемного воспалительного синдрома у детей и подростков (МIS-С), приводящего к полиорганной недостаточности и шоку (46)(47). Клинические признаки MIS-C могут быть аналогичны признакам болезни Кавасаки, синдрому шока при болезни Кавасаки и синдрому токсического шока (48). Они включают постоянную лихорадку, гипотензию, симптомы расстройств желудочно-кишечного тракта, сыпь, миокардит и лабораторные признаки, указывающие на усиление воспаления, вместе с тем респираторные симптомы могут отсутствовать
(49)(50).
Клинические проявления у беременных женщин. Согласно результатам регулярно обновляемого систематического обзора (по состоянию на 27 апреля 2021 г.), у беременных женщин и женщин с недавним анамнезом беременности, заболевших COVID-19, по-видимому, реже наблюдаются клинические симптомы по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста
(ОШ=0,66; 95% ДИ: 0,52-0,86; 15 исследований; 2 017 808 женщин) либо имеются лишь общие симптомы, такие как лихорадка, одышка, кашель и миалгия (51). Основу этих данных преимущественно составляют исследования, которые проводились с участием беременных женщин, проходивших стационарное лечение по любой причине; тогда как сведения по ранним срокам беременности и послеродовому периоду весьма немногочисленны. Беременные женщины и женщины с недавним анамнезом беременности, затронутые тяжелой формой COVID-19, чаще нуждаются в переводе в ОРИТ (ОШ=2,61, 95% ДИ 1,84–3,71; 10 исследований, 2 027 360 женщин), в инвазивной
ИВЛ (ОШ=2,41, 95% ДИ 2,13–2,71; 8 исследований, 1 889 174 женщины). Факторами риска развития
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
13 из 190
серьезных осложнений (тяжелая форма COVID-19, перевод в ОРИТ, необходимость инвазивной ИВЛ и материнская смертность) для таких женщин являются более поздний возраст материнства, высокий индекс массы тела (ИМТ), неевропеоидная этническая принадлежность, сопутствующие заболевания, в том числе хроническая гипертензия и диабет, а также специфические осложнения беременности, такие как гестационный диабет и преэклампсия. По-видимому, сравнительная частота осложнений, связанных с COVID-19, у женщин в третьем триместре беременности не выше по сравнению с беременными, находящимися на более ранних сроках, или у повторнородящих по сравнению с первородящими женщинами, однако для таких сравнений существующие размеры выборки недостаточно велики.
Состояние после COVID-19.
Недавно ВОЗ выпустила публикацию в отношении состояния, также известного под названием длительного COVID-19: «
Клиническое определение случая состояния
после COVID-19 методом дельфийского консенсуса
» (52). В целях гармонизации кодирования
Управлением по классификации и терминологии ВОЗ были созданы коды МКБ-10 и МКБ-11 для
«состояния после COVID-19» (53). Наличие единого названия и определения состояния после
COVID-19 имеет важное значение, так как дает возможность врачам, пациентам, эпидемиологам, министрам здравоохранения, директивным органам и правительствам занимать согласованную позицию в своем понимании и осознанно принимать стратегические решения. Это также позволяет исследователям агрегировать данные последовательным и надежным образом и проводить интервенционные исследования с использованием общих критериев включения участников, форм регистрации случая и основных наборов результатов.
Предпринимаются шаги в направлении признания состояния после COVID-19 и ведется дальнейший сбор поступающих фактических данных об этом состоянии. Результаты недавнего метаанализа
10 когортных исследований показывают, что с состоянием после COVID-19 могут коррелировать следующие факторы: принадлежность к женскому полу, слабое психическое здоровье до пандемии, слабое общее состояние здоровья, астма, избыточный вес или ожирение; фактором защиты при этом может являться принадлежность к неевропеоидному этническому меньшинству (54). В когортном исследовании показано, что диагнозы неврологических и психических заболеваний чаще встречались у лиц с тяжелой формой COVID-19, которая устанавливалась на основе таких критериев как необходимость в госпитализации, потребность в интенсивной терапии и наличие энцефалопатии (55).
Результаты трех метаанализов указывают на то, что чаще всего встречаются следующие симптомы: усталость, одышка, кашель, нарушения сна, тревога, депрессия, когнитивные нарушения и трудности с концентрацией внимания (56)(57)(58). Было отмечено, что усталость и трудности с концентрацией внимания сохраняются более 12 недель (59).
Варианты, вызывающие обеспокоенность, и тяжесть заболевания. В настоящее время ВОЗ признано пять вариантов, вызывающих обеспокоенность (ВВО): «альфа», «бета», «гамма», «дельта» и «омикрон» (
Coronavirus disease - Answers
) (60). По-видимому, ВВО являются более трансмиссивными, и вариант «омикрон» в настоящее время превосходит другие варианты
(61)(62)(63)(64)(65)(4)(39)(66). Вместе с тем определение взаимосвязи того или иного ВВО с более тяжелой формой заболевания или повышенной смертностью затруднительно, так как на уровень смертности могут влиять и многие другие факторы. В анализе, проведенном под руководством ВОЗ с использованием страновых данных, предоставленных специалистами из Южной Африки (67), было показано, что вариант «омикрон» вызывает менее тяжелую форму заболевания и характеризуется более низким риском смертности. Аналогичные сообщения о меньшей тяжести протекания болезни, вызванной штаммом «омикрон», поступают из Соединенных Штатов, Соединенного Королевства,
Дании, Португалии и Канады. Тем не менее, к интерпретации этих сведений необходимо подходить с осторожностью ввиду неполноты поправок на влияние смешанных переменных, таких как вакцинация и перенесенная ранее инфекция. Кроме того, по аналитическим данным ВОЗ, почти у трети пациентов, госпитализированных с инфекцией, вызванной вариантом «омикрон», развилась тяжелая форма заболевания, а в 15% случаев имел место летальный исход, что является высоким показателем. Так как вариант «омикрон» обладает повышенной трансмиссивностью и продолжает создавать существенную и все более весомую нагрузку на системы здравоохранения во всем мире, международные усилия по прекращению пандемии должны предприниматься в порядке более высокого приоритета. Среди уязвимых групп населения, то есть пациентов крайних возрастов, в популяциях с высокой коморбидной нагрузкой, среди ослабленных пациентов и невакцинированных лиц, COVID-19 (все ВВО) продолжает приводить к существенной заболеваемости и смертности.
Разработка и практическое внедрение рекомендаций
Причины подготовки данной версии рекомендаций
В данной версии вариативных рекомендаций ВОЗ рассмотрены вопросы реабилитации взрослых с постковидным состоянием. Документ выпущен в связи с появлением данных непрерывного оперативного систематического обзора (
приложение 7
), резюме фактических данных, полученных в отношении иных хронических расстройств здоровья, (
приложение 7
), а также по итогам обзора
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
14 из 190
предметного поля (
приложение 8
). Работа по подготовке рекомендаций была начата в связи с необходимостью создания руководящего документа в области планирования программы реабилитации, а также в связи с тем, что по опыту лечения других патологических состояний хорошо известны широкие возможности реабилитологической коррекции часто встречающихся симптомов и нарушений, которые также наблюдаются при постковидном состоянии.
Авторство этих рекомендаций
Для подготовки данного нового издания рекомендаций ВОЗ привлекла в состав группы по разработке рекомендаций (ГРР) дополнительных участников, обладающих опытом в рассматриваемых областях.
В составе ГРР, проводившей подготовку новой версии документа, были задействованы
23 специалиста, 22 из которых являлись экспертами в предметных областях (клиницисты, специалисты по методологии, ученые) и семь — пациентами с анамнезом постковидного состояния.
Ход обсуждений группы по подготовке рекомендаций определялся руководителем методического направления (экспертные знания в области методологии) и руководителем клинического направления
(экспертные знания в предметной области). Для ознакомления с краткими биографическими данными членов ГРР просьба перейти по этой ссылке
Так как в процессе отбора членов в состав ГРР ВОЗ стремилась обеспечить глобальное географическое представительство, гендерный баланс и наличие соответствующего технического и клинического опыта, не все постоянные члены ГРР участвовали в подготовке этой обновленной версии. Технический отдел осуществил сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов. В ходе заседания участники получили формы декларации интересов, Секретариат ВОЗ разъяснил процедуру декларирования интересов, и членам группы была предоставлена возможность заявить о любых других интересах, не отраженных в форме. В ходе проведения поиска в сети Интернет также не было выявлено конфликта интересов.
Как получить доступ и пользоваться этим рекомендательным документом?
В этом документе содержатся текущие рекомендации ВОЗ. Размещение, распространение и обновление данных рекомендаций происходит в приложении MAGICapp, а их формат и структура обеспечивают для пользователей удобство работы и поиска (68). Реализована функция постоянного обновления информации, относящейся к действующим положениям, которая позволяет знакомиться с новыми данными наряду с актуальными рекомендациями. В разделе 2 описаны основные методологические аспекты процедуры составления вариативных рекомендаций.
Данные рекомендации доступны по следующим ссылкам:
•
на веб-сайте ВОЗ в формате PDF;
•
в онлайновом режиме через приложение MAGICapp (в многоуровневом формате).
Цель онлайн-форматов и дополнительных инструментов — облегчить навигацию и использование рекомендаций в интенсивной практической работе клинициста. Онлайновый многоуровневый формат данных разработан для упрощения поиска рекомендаций пользователями и дальнейшего изучения доказательной базы и других сведений, относящихся к практическому применению рекомендаций, включая инструменты для совместного принятия решений (содействие коллегиальному принятию решений) (68).
С дополнительными образовательными модулями и внедренческими инструментами для работников здравоохранения можно ознакомиться на следующих ресурсах:
•
Инструмент ВОЗ для прогнозирования поставок основных материалов в контексте пандемии COVID-19
(COVID-ESFT)
;
•
Методическое пособие ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции: версия, адаптированная для борьбы с COVID-19»
;
•
Серии учебных курсов ВОЗ по клиническому ведению болезней на Openwho.org
;
•
Академия ВОЗ
;
•
https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
15 из 190
2. Методы
Первоначальные версии этого документа (v1, v2) были подготовлены при консультативной поддержке экспертов Международного форума исследователей проблем оказания неотложной помощи (InFACT),
Международного консорциума по проблемам тяжелых острых респираторных и новых инфекций (ISARIC) и инициативы Surviving Sepsis («Кампания по преодолению последствий сепсиса, 2019 г.») и представляли собой адаптированные варианты изданного ранее документа «
Клиническое руководство по ведению
пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование
коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС КоВ)
» (69).
Для разработки
третьей версии (v3) клинических рекомендаций по лечению COVID-19 Руководящий комитет ВОЗ расширил охват документа по сравнению с предыдущими версиями, включив в него рекомендации в отношении полного спектра форм заболевания (легкая и средняя в дополнение к тяжелой) и полную схему маршрутизации при оказании помощи — от этапа скрининга до этапа реабилитации. Была учреждена группа по разработке рекомендаций (ГРР), в состав которой вошли опытные и квалифицированные эксперты различных специальностей из разных регионов мира. В силу интенсивного графика подготовки документа и крайне широкого тематического охвата третьей версии рекомендаций применение формальной процедуры GRADE к каждой рекомендации было невозможным (вопросы PICO; систематические обзоры; формальное документирование ценностных ориентиров и предпочтений; учет затрат, ресурсов и практической осуществимости). Вместо этого были сформулированы вопросы PICO, а опубликованные фактические материалы обобщены в координации с Отделом по научной работе в рамках систематических обзоров и экспресс-обзоров. На основе этих обзоров Руководящий комитет ВОЗ составил рекомендации по вмешательствам. Подготовленные проекты рекомендаций и резюме фактических данных были в предварительном порядке направлены членам ГРР. Группа провела ряд совещаний, в ходе которых по всем рекомендациям был достигнут консенсус. Направление (за или против вмешательства) и сила рекомендаций представлены с помощью символов, без использования формальной терминологии GRADE (настоятельные и условные рекомендации с ранжированием убедительности доказательств или заявлениями о наилучшей практике).
ЗЕЛЕНЫЙ символ обозначает настоятельную рекомендацию или заявление о наилучшей практике в пользу вмешательства.
КРАСНЫЙ символ обозначает рекомендацию или заявление о наилучшей практике против того или иного вмешательства.
ЖЕЛТЫЙ символ обозначает условную рекомендацию в пользу вмешательства или рекомендацию, выполнение которой требует особой осторожности.
Для четвертой (v4), пятой (v5), шестой (v6) и седьмой (v7) версий документа были составлены новые рекомендации в соответствии со стандартами и методами разработки надежных руководящих принципов на основе инновационного процесса, обеспечивающего эффективность постоянного обновления рекомендаций. Использованные методы согласуются с Руководством ВОЗ по разработке руководящих принципов (70).
Руководства по смежной тематике
Настоящие вариативные рекомендации ВОЗ по клиническому ведению COVID-19 тематически связаны с
Вариативными рекомендациями по лекарственной терапии при COVID-19
(71), которые также опубликованы в журнале
BMJ
(72) и доступны в приложении
MAGICapp
Временные рамки
Этот документ подготовлен на основе принципов надежности и вариативности, то есть предполагает внесение текущих изменений и распространение в глобальном масштабе по мере того как новые доказательства потребуют изменения рекомендаций в отношении COVID-19. Поставлена задача подготовки не менее двух обновлений в год при соблюдении стандартов обеспечения надежности рекомендаций.
Поэтапный подход
Ниже описан поэтапный подход, который применяется для повышения эффективности и актуальности регулярно обновляемых и надежных рекомендаций при разработке и распространении руководящих документов. Для достижения этой цели было обеспечено одновременное выполнение ряда процессов.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
16 из 190
Этап 1. Мониторинг, учет и объединение фактических данных
Регулярный мониторинг данных по важнейшим темам осуществляется при поддержке со стороны группы
ВОЗ по проведению экспресс-обзоров и сети сотрудничающих структур. В феврале 2021 г. Руководящий комитет ВОЗ инициировал процесс обновления настоящего руководства, включая формулирование вопросов PICO. Начало процесса создания либо обновления конкретных рекомендаций обусловлен следующими факторами:
•
вероятность изменения практики работы;
•
актуальность для глобальной аудитории.
Разработка руководящих принципов в рамках данной седьмой (V7) версии рекомендаций была основана на одном комплексном этапе анализа по PICO:
•
популяция: взрослые с постковидным состоянием (клиническое определение случая ВОЗ, возраст
19 лет или старше), в разбивке по критерию возраста и пола;
•
вмешательство: лечение с проведением реабилитации;
•
сравнение: лечение без проведения реабилитации;
•
исход: изучаемая группа нарушений; последствия для функционирования (в том числе возобновление трудовых обязанностей) и результаты системного масштаба (ценовая эффективность, доступность и т. п.).
Этап 2. Созыв совещания ГРР
В целях обеспечения глобальной географической представленности, гендерного баланса, соответствующего технического и клинического опыта, а также участия представителей пациентов при формировании группы ВОЗ провела отбор кандидатов. Технический отдел осуществил сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов. В ходе заседания участники получили формы декларации интересов, кроме того, Секретариат ВОЗ разъяснил процедуру декларирования интересов, и членам группы была предоставлена возможность заявить о любых других интересах, не отраженных в форме. Заявлений об таких конфликтах сделано не было. В ходе проведения поиска в сети Интернет никаких других интересов, которые могли бы повлиять на объективность или независимость суждений того или иного эксперта в процессе подготовки рекомендаций, выявлено не было.
Для рассмотрения вопросов охвата рекомендаций по реабилитации взрослых с постковидным состоянием, приоритетных исходов и PICO 20 октября 2021 г. было созвано совещание ранее сформированной экспертной ГРР (см. раздел «Выражение признательности»).
Этап 3. Объединение фактических данных
При поддержке Департамента обеспечения качества, норм и стандартов Специалисты Программы реабилитации ВОЗ обеспечили проведение независимого систематического обзора с подготовкой резюме косвенных данных на основе Кокрейновских систематических обзоров и обзора предметного поля. В состав группы по проведению систематического обзора Кокрейновских материалов по реабилитации ("Cochrane
Rehabilitation") вошли библиограф, специалисты по методологии и клиницисты с опытом в области применения методики GRADE и оценки достоверности фактических данных (см. раздел «Выражение признательности»). Технический отдел провел сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов.
Ниже перечислены три итога работы с Кокрейновскими материалами по реабилитации. Для разработки специфичных рекомендаций в отношении конкретных нарушений предприняты следующие шаги: 1. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе нарушений у пациентов с постковидным состоянием и оценка степени убедительности фактических данных для всех рассмотренных сравнений (
приложение 6
); и 2. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе других хронических расстройств здоровья на основе анализа результатов Кокрейновского систематического обзора (
приложение 7
). В целях разработки рекомендаций в отношении планирования программ был выполнен систематический поиск (
приложение 8
) с последующей подготовкой резюме фактических данных по избранным темам в области реабилитологической помощи при постковидном состоянии, при этом в основу оценки всех избранных материалов было положено экспертное мнение, и методология GRADE для оценки фактических данных не использовалась. Проведение полного синтеза, анализа и оценки качества не представлялось возможным. Отчетность была подготовлена в соответствии с расширенными рекомендациями PRISMA-ScR
(Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов, дополнение для обзоров предметного поля). Был разработан механизм извлечения и последующего картирования данных для учета фактических сведений в разбивке по пяти темам с 12 ключевыми вопросами для синтеза сведений, касающихся моделей реабилитологической помощи. Для обоснования разработки рекомендаций
ГРР был применен метод нарративного синтеза.
