Файл: 15 ЕОК ФП.pdf

11.2.1.4. Хинидин и дизопирамид

аритмической терапии поможет выявить пациентов

Применение хинидина и дизопирамида ассоци­

с высоким риском препарат-индуцированной про-

ировалось с увеличенным уровнем общей смертности

аритмии в течение долгосрочного курса терапии

после 1 года наблюдения (отношение шансов (ОШ)

и прогнозировать возможные осложнения [668-671].

2,39, 95% ДИ 1,03-5,59; индекс потенциального вреда

Следует отметить, что наличие патологического пат-

109; 95% ДИ 34-4985) [580, 661], возможно из-за

терна “волн TU” на ЭКГ является прогностически

потенциального

проаритмогенного действия

(риск

неблагоприятным, так как увеличивается риск воз-

“torsades de pointes”) [580, 661]. Несмотря на то, что

никновения тахикардии “torsades de pointes” [652].

данный эффект более характерен для приема высо-

Во многих исследованиях систематически назначался

ких дозировок, в терапевтических дозах препараты

ЭКГ мониторинг для установления риска возникно-

редко используют для контроля ритма при ФП.

вения проаритмий [118, 584, 672]. Особенно ЭКГ

Дизопирамид может быть использован при “вагус-

мониторинг систематически использовался на 1-3

зависимой” ФП (к примеру, ФП, характерная для

день получения флекаинида, пропафенона или сота-

спортсменов и/или в ночное время) [76], также было

лола [118, 584, 601]. Подобную практику следует при-

продемонстрировано положительное влияние препа-

менять у всех пациентов до начала и в ходе лечения

рата на снижение градиента давления в выходном

с целью контроля безопасности антиаритмической

тракте левого желудочка (ВТЛЖ) и улучшение сим-

терапии (табл. 17).

птоматики у пациентов с гипертрофической кардио-

миопатией (ГКМП) [662-664].

11.2.3. Новые антиаритмические препараты

В разработке находятся несколько препаратов,

11.2.1.5. Соталол

ингибирующих ультрабыстрый калиевый поток,

Препарат также обладает определенным риском

а также другие ингибиторы атипичных ионных кана-

возникновения

желудочковой тахикардии

(ЖТ)

лов [673-675]. Они пока недоступны для клиниче-

“torsades de pointes” (частота 1% в исследовании по про-

ского использования в настоящее время. Антианги-

филактике рецидивов ФП после кардиоверсии

нальный препарат ранолазин ингибирует потоки

(PAFAC)) [118]. Проаритмогенное действие соталола

калия и натрия и усиливает метаболизм глюкозы

связано с удлинением интервала QT и/или брадикар-

за счет свободного метаболизма жирной кислоты,

дией. D-энантиомер данного препарата ассоциирован

улучшая, таким образом, эффективность использо-

с увеличенным уровнем смертности в сравнении с груп-

вания кислорода [676, 677]. Применение ранолазина

пой плацебо у пациентов с дисфункцией ЛЖ после ИМ

было безопасно у пациентов с ИМ без подъема сег-

[665], возможно вследствие желудочковых нарушений

мента ST и нестабильной стенокардией, по данным

ритма (ОШ 2,47, 95% ДИ 1,2-5,05; индекс потенциаль-

исследования MERLIN (Исследование метаболиче-

ного вреда 166, 95% ДИ 61-1159) [580, 665]. С другой

ского действия ранолазина с целью уменьшения

стороны, d, l-соталол использовался у пациентов с ФП

ишемии в условиях ОКС без подъема сегмента ST)

в двух контролируемых исследованиях, в то время как

[678]. При апостериорном анализе непрерывных

сообщений о нарушении со стороны безопасности

записей ЭКГ, собранных за первые 7 дней после ран-

и развития осложнений не было [581, 601].

домизации, у пациентов, которым был назначен

ранолазин, зарегистрировано меньше эпизодов ФП

11.2.1.6. Дофетилид

по сравнению с группой плацебо (75 (2,4%) против

Дофетилид является очередным блокатором кали-

55 (1,7%) пациентов, P=0,08) [679]. В исследовании

евых каналов, который доступен, в основном, за пре-

HARMONY (Исследование оценки эффективности

делами Европы [666]. Дофетилид восстанавливает

Ранолазина и Дронедарона при раздельном и ком-

и поддерживает СР у пациентов с СН и иногда у паци-

бинированном применении у пациентов с пароксиз-

ентов, резистентнх к другим антиаритмикам [667].

мальной формой фибрилляции предсердий) назна-

Таким образом, представляется благоразумным

чение наибольшей тестовой дозы комбинации рано-

ограничить использование хинидина, дизопирамида,

лазина (750 мг 2 раза/день) и дронедарона (225 мг

дофетилида и соталола определенными клиниче-

2 раза/день) приводило к лучшему контролю сим-

скими ситуациями. Комбинации препаратов, потен-

птомов у 134 пациентов с пароксизмальной ФП

циально способных удлинять интервал QT, следует

и имплантированными двухкамерными кардиости-

избегать при назначении терапии для контроля ритма

муляторами [680]. В небольших открытых исследо-

при ФП (табл. 17).

ваниях было предположено, что ранолазин воз-

можно усиливает антиаритмический эффект амио-

11.2.2. Роль ЭКГ в 12 отведениях в выявлении

дарона при проведении кардиоверсии [681-683],

пациентов, имеющих риск развития ФП

тогда как результаты сравнительного контролируе-

Периодический анализ ЭКГ и мониторинг дли-

мого исследования ранолазина и комбинации рано-

тельности интервалов PR, QT, QRS в начале анти­

лазин-дронедарон по предотвращению эпизодов

БРА II, АПФ не рекомендуются

III

B

241, 697

ющей или длительно персистирующей ФП доступно

для вторичной профилактики

(нет

меньше данных, однако все они указывают на более

пароксизмальной ФП у пациентов

пользы)

низкую частоту рецидивирования после катетерной

с незначительной СН или без нее.

аблации в сравнении с антиаритмической лекар­

Примечание: a — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — ссыл-

ственной терапией в сочетании или без кардиоверсии

ки, поддерживающие уровень доказательности.

(Web рис. 2) [185, 717, 723-726, 1039]. У пациентов

Сокращения: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокатор

рецепторов ангиотензина, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, иАПФ —

с симптомной рецидивирующей ФП, несмотря

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая

на проводимую антиаритмическую лекарственную

болезнь сердца, ЛЖ — левый желудочек, НОАК — новые оральные анти-

терапию, все РКИ демонстрируют лучший эффект

коагулянты, СН — сердечная недостаточность, СР — синусовый ритм, ФВ

удержания СР катетерной аблацией, нежели анти­

ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий,

аритмическими препаратами [586, 713, 727, 728].

ФР — фактор риска, ЧП ЭХО — чреспищеводная эхокардиография, ЭКГ —

Не существует прямых показаний к катетерной абла-

электрокардиограмма.

ции как инструменту предотвращения сердечно-

сосудистых событий (или достижения желаемой воз-

11.3. Катетерная аблация при фибрилляции

можности отмены антикоагулянтов) или для сниже-

предсердий

ния частоты госпитализаций [40, 594].

С момента первоначального описания триггер-

ного механизма в легочных венах, инициирующих

11.3.2. Техника проведения катетерной аблации

пароксизмальную ФП [108], катетерная аблация ФП

Оптимальной целью выполнения катерной абла-

претерпевала сложный путь от специализированной,

ции является полная ИЛВ на уровне предсердия [716,

экспериментальной процедуры, выполняемой в ред-

729-731], достигаемая с аналогичными результатами

ких случаях, до эффективного метода предотвраще-

путем радиочастотной аблации (РЧА) по методике

ния рецидивов ФП [587, 715]. В первую очередь это

“point-by-point”, линейными воздействиями с цирку-

достигается путем полной изоляции легочных вен

лярной изоляцией устьев легочных вен или криобал-

(ИЛВ), с возможными дополнительными воздей­

лонной аблации [732-734]. Полная ИЛВ демонстри-

ствиями по задней стенке ЛП для достижения полно-

рует лучшие результаты в отношении сердечного ритма

ценного эффекта [716]. Выполнение в опытных цент-

в сравнении с неполной [716]. ИЛВ изначально тести-

рах высоковалифицированными операторами абла-

ровалась на пациентах с пароксизмальной ФП, однако

ции ФП является более эффективным в плане

она также имеет не меньшую результативность в срав-

поддержания СР, нежели антиаритмическая терапия,

нении с расширенной аблацией при персистирующей

а вероятность осложнений в периоперационном

ФП [729, 735]. Более обширные зоны аблации могут

периоде не превышает уровень потенциальных ослож-

использоваться у пациентов с персистирующей ФП,

нений от лечения антиаритмиками [585, 717].

однако в настоящий момент недостаточно данных для

того, чтобы убедительно рекомендовать данную мето-

11.3.1. Показания к проведению катетерной аблации

дику [117, 718, 719, 735-737]. Процедуры расширенной

Катетерная

аблация

является

эффективным

аблации (в экстрапульмональных участках дополни-

в отношении восстановления и поддержания СР

тельно к ИЛВ) неизменно требуют более долгого вре-

методом лечения у пациентов с симптомной парок-

мени и большей дозы ионизирующего излучения,

сизмальной, персистирующей и возможно длительно

создавая потенциальный риск для пациентов. Лево-

персистирующей ФП, применяемым в качестве тера-

предсердная тахикардия по механизму макро-re-entry

пии второй линии после неуспешной или субъек-

после процедуры ИЛВ возникает относительного

тивно плохо переносимой терапии антиаритмиками.

редко (≈5%). После криобаллонной аблации её воз-

У таких пациентов катетерная аблация более эффек-

никновение также представляется редким [734],

тивна чем антиаритмическая терапия [185, 586, 713,

но может встречаться у 25% пациентов после модифи-

717-720]. В качестве терапии пароксизмальной ФП

кации субстрата ЛП, зачастую в связи с незамкнутыми

первой линии,

рандомизированные

исследования

аблационными линиями. Таким образом, у пациентов

продемонстрировали лишь скромное

улучшение

с персистирующей ФП аблация сложных фракциони-

результатов контроля ритма путем выполнения кате-

рованных электрограмм, аблация роторов или рутин-

терной аблации в сравнении с антиаритмической

ное нанесение линейных воздействий, или иных

лекарственной терапией [585, 721-723]. Частота

дополнительных аппликаций не оправдывают себя

осложнений была такой же при условии, что аблация

при проведении первой процедуры [735, 738, 739].

выполнялась в опытных центрах. Таким образом,

Однако вдобавок к полной ИЛВ [716] дополнительные

применение катетерной аблации в качестве первой

зоны аблации могут быть рекомендованы у пациентов

линии терапии оправдана при пароксизмальной

с рецидивирующей ФП после первой процедуры [719,

форме ФП. В отношении эффективности и безопас-

740, 741]. У пациентов с документированным право-

ности катетерной аблации у пациентов с персистиру-

предсердным истмус-зависимым трепетанием пред-

Таблица 18

Осложнения, ассоциированные с катетерной аблацией ФП

Опасность осложнения

Тип осложнения

Частота встречаемости [727, 748, 750, 754-759]

Жизнеугрожающие осложнения

Периоперационная смерть

<0,2%

Травма пищевода (перфорация/фистула)a

<0,5%

Периоперационный инсульт (включая ТИА/воздушную эмболию)

<1%

Тампонада сердца

1-2%

Тяжелые осложнения

Стеноз легочной вены

<1%

Стойкий паралич диафрагмального нерва

1-2%

Сосудистые осложнения

2-4%

Другие тяжелые осложнения

≈1%

Другие умеренные или незначительные осложнения

1-2%

Неопредленная значимость

Бессимптомная эмболия ГМ (“немой инсульт”)b

5-20%

Рентгеновское облучение

сердий при проведении аблации ФП, рекомендуется

должения терапии ФП [728]. В качестве ФР рецидиви-

выполнение аблации каватрикуспидального истмуса

рования ФП после катетерной аблации определено

в правом предсердии. После анализа ряда публикаций,

множество переменных, однако их предсказательная

остается спорным, целесообразно ли проведение

ценность невелика. Таким образом, решение о прове-

пробы с аденозином для определения необходимости

дении катетерной аблации должно быть принято осоз-

в дополнительных РЧ аппликациях после ИЛВ [739,

нанно совместно с пациентом [747] (Раздел 8), с после-

742-744]. Эффективность аблации в области так назы-

дующим разъяснением возможных преимуществ

ваемых “роторов” под контролем неинвазивного кар-

и рисков, а также альтернативных методов лечения,

тирования с поверхности грудной клетки или эндокар-

таких как антиаритмические­ препараты, или обсужде-

диального картирования в настоящий момент иссле-

ние потенциального выбора стратегии контроля

дуется и пока не может быть рекомендована для

частоты сокращений [175].

повседневной клинической практики.

11.3.3.2. Возможные осложнения катетерной аблации ФП

11.3.3. Исход и возможные осложнения процедуры

Необходим

систематический

анализ частоты

катетерной аблации

и тяжести осложнений после катетерной аблации ФП

11.3.3.1. Результаты катетерной аблации ФП

в клинической практике для улучшения качества ин-­

Результаты контроля ритма в послеоперационном

тревенционного лечения в дальнейшем [175]. Средняя

периоде после катетерной аблации ФП у отдельных

продолжительность госпитализации пациентов с ФП

пациентов трудно предсказуемы [173, 227, 713, 728].

для проведения первой процедуры аблации по данным

Большинству пациентов требуется больше одной про-

Европейской

наблюдательной

исследовательской

цедуры для достижения контроля симптоматики [713,

программы (EORP), составляла 3 дня (диапазон 2-4

726, 728]. В основном, лучшие результаты контроля­

дня), включая сведения о 1391 пациентах в крупных

ритма и низкий уровень ассоциированных с процеду-

центрах, выполняющих по крайней мере 50 аблаций

рой осложнений ожидаются у молодых пациентов

в год. Установлено, что от 5 до 7% процентов пациен-

с коротким анамнезом ФП и частыми, короткими

тов переносят тяжелые осложнения после РЧА ФП,

эпизодами ФП при отсутствии значимых структурных

в то время в 2-3% случаях развиваются опасные для

заболеваний сердца [745]. Катетерная аблация более

жизни, но обычно контролируемые осложнения [727,

эффективна в отношении поддержания СР, чем анти­

748-750]. Описаны случаи интраоперационной леталь-

аритмическая лекарственная терапия (Web рис. 2) [746,

ности, однако они крайне редки (0,2%) [751]. Наибо-

1039]. СР при отсутствии сипмтомных эпизодов ФП

лее серьезными осложнениями являются инсульт/

поддерживается у 70% пациентов с пароксизмальной

ТИА (1%), тампонада сердца­ (1-2%), стеноз легочных

ФП и примерно 50% больных с персистирующей фор-

вен, и тяжелая травма пищевода, ведущая к формиро-

мой ФП [713, 728, 735]. Возможны очень поздние

ванию предсердно-пищеводной фистулы через

рецидивы ФП после нескольких лет сохранного СР.

несколько нед. после аблации (табл. 18). “Немые

Они могут отражать прогрессирование заболевания,

инсульты” (т.е. бессимптомные повреждения белого

что является значимым фактором обоснования про-

вещества, поддающиеся обнаружению при МРТ ГМ)