Файл: 15 ЕОК ФП.pdf

наблюдались приблизительно у 10% пациентов, про-

филь безопасности

антикоагулянтной терапии

ходивших лечение методом РЧ и криобаллонной абла-

у пациентов после аблации. В отсутствие данных

ции [752]. Клиническая значимость данного наблюде-

контролируемых исследований, ОАК после катетер-

ния противоречива и до конца не ясна [749]. В после­

ной аблации должна регламентироваться общим

операционном периоде в течение первой нед. наиболее

рекомендациям

по

антикоагуляции, независимо

высок риск инсульта [753], возможно развитие позд-

от предполагаемого результата контроля ритма.

ней тампонады перикарда спустя несколько дней

после катетерной аблации [751] и формирование пред-

11.3.5. Катетерная аблация ФП при ХСН

сердно-пищеводной фистулы, обычно спустя 7-30

Катетерная аблация в сравнении с терапией амио-

дней после аблации. Своевременная диа­гностика

дароном значительно снижает частоту рецидивов ФП

атриоэзофагеальных свищей может спасти жизнь

у пациентов с СН-нФВ [777]. Некоторые пациенты

пациента и должна основываться на типичной триаде

с СН-нФВ, и ФП могут достичь восстановления

симптомов: признаках инфекционного процесса без

систолической функции ЛЖ после катетерной абла-

четко установленного источника, появлении загру-

ции (если снижение ФВ ЛЖ обусловлено тахикардио­

динной боли и дискомфорта, либо клиники инсульта

миопатией). Несколько небольших исследований

или ТИА [748].

предполагают улучшение ЛЖ функции после кате-

терной аблации у пациентов с СН-нФВ [185, 226-228,

11.3.4. Периоперационная антикоагулянтная терапия

778, 779], а также уменьшение частоты госпитализа-

Пациентам, принимающим АВК, следует продол-

ций [720, 777], в особенности у пациентов без пред-

жать терапию в течение периоперационного периода

шествующего ИМ [780]. Крупные исследования

(с поддержанием МНО на целевом уровне от 2 до 3)

в будущем определенно смогут предоставить под-

[760]. Антикоагулянты из группы НОАК являются

тверждение этой информации. Таким образом, пока-

альтернативой приему варфарина [478, 761-765],

зания к проведению катетерной аблации у пациентов

в то время, как при их непрерывном приеме в перио-

с СН-нФВ должны быть тщательным образом оце-

перационном периоде не отмечено увеличения

нены и выбрана оптимальная тактика, а процедура

частоты осложнений в опытных центрах [761, 763,

выполнена в центрах с достаточным опытом подоб-

766, 767]. Первое контролируемое исследование,

ных вмешательств.

сравнивающее продолжительную терапию НОАК

и АВК у пациентов с ФП, включавшее 200 пациентов,

11.3.6. Динамическое наблюдение после проведения

недавно было опубликовано [768], так же, как

катетерной аблации

и несколько серий клинических наблюдений [761,

Пациенты и персонал, участвующий в долгосроч-

769, 770]. Продолжающиеся исследования сравни-

ном наблюдении должны быть обучены распознава-

вают непрерывную терапию АВК с терапией НОАК

нию признаков и симптомов отдаленных осложне-

у пациентов с ФП, подвергающихся катетерной абла-

ний процедуры, что позволит при необходимости

ции (например, AXAFA — AFNET 5 (Сравнительное

быстро принять решение о правильной тактике их

исследование приема прямого ингибитора фактора

коррекции (табл. 18). Пациенты должны также быть

Ха апиксабана и АВК при катетерной аблации ФП;

информированы о вероятности сохранения симптом-

NCT02227550) и исследование RE-CIRCUIT (Рандо-

ных и бессимптомных рецидивов ФП после РЧА

мизированное исследование эффективности приме-

[119, 781, 782].

В соответствии с основной целью

нения дабигатрана этексилата в сравнении с тера-

терапии контроля ритма, бессимптомные эпизоды

пией варфарином при стратегии непрерывной перио-

ФП обычно не должны провоцировать изменения

перационной антикоагуляции при изоляции устьев

в лечении в рутинной практике. Пациентам следует

легочных вен; NCT02348723)). Во время аблации сле-

являться на прием к врачу, по крайней мере, 1 раз/год

дует назначать гепарин для поддержания активиро-

после процедуры аблации. Дальнейшие варианты

ванного времени свертывания крови в пределах 300

контроля ритма, включая совместные решения муль-

сек. Антикоагуляция должна обеспечиваться в тече-

тидисциплинарной команды специалистов, необхо-

ние по крайней мере 8 нед. после аблации у всех

димо рассматривать у больных с симптомными реци-

пациентов. Истинная частота тромбоэмболических

дивами ФП (рис. 17, рис. 19).

осложнений после РЧА систематически никогда

не изучалась, и ожидаемый риск инсульта был экс-

11.4. Хирургическое лечение фибрилляции

траполирован из групп пациентов, которым аблация

предсердий

ФП не проводилась. Несмотря на то, что наблюда-

11.4.1. Хирургическое лечение пациентов с ФП

тельные исследования предполагают относительно

и сопутствующими показаниями к другим хирургическим

низкую частоту инсульта в первые годы после кате-

вмешательствам на сердце

терной аблации ФП [737, 771-776], необходимо ана-

Операция “лабиринт” Кокса впервые была выпол-

лизировать отсроченный риск рецидива ФП и про-

нена 30 лет назад в модификации техники “cut and

sew”, включая изоляцию задней стенки ЛП, линию

результаты получены при анализе базы данных Обще-

к задней створке митрального клапана, а также изо-

ства торакальных хирургов, включающей в себя 67389

ляцию каватрикуспидального и кавакавального пере-

пациентов с ФП, которым проводилась открытая

шейка и исключение из кровотока УЛП (рис. 18)

операция на сердце: на смертность или основное

[783]. Таким образом, операция “лабиринт” Кокса

заболевание сочетанное хирургическое лечение ФП

создает электрический лабиринт ходов для распро-

влияния не оказывало (скорректированное ОШ 1,00,

странения возбуждения, через которые импульс

95% ДИ 0,83-1,20), однако имплантация кардиости-

из синоатриального узла находит путь к предсердно-

мулятора требовалась чаще (скорректированное ОШ

желудочковому узлу, предотвращая фибрилляторное

1,26; 95% ДИ 1,07-1,49) [799]. Предикторами реци-

проведение. Операция “лабиринт” Кокса и другие,

дива ФП после операции являются дилатация ЛП,

зачастую более простые формы хирургии ФП в основ-

пожилой возраст пациента, длительный анамнез ФП

ном использовались у пациентов, подвергающихся

более 10 лет и непароксизмальная форма аритмии

другим открытым операциям на сердце [461, 466, 784-

[800-804]. Установлено, что хирургическая ИЛВ пред-

798]. В литературе имеются данные 7 РКИ, показыва-

ставляется более эффективной в случае пароксиз-

ющих, что выполнение подобных сочетанных опера-

мальной формы ФП [805]. Биатриальные воздей­

ций при ФП приводит к уменьшению рецидивов ФП,

ствия могут быть более эффективными при перси-

трепетания предсердий и предсердных тахикардий

стирующей и длительно персистирующей ФП [797,

в сравнении с изолированными хирургическими вме-

803, 806]. Рекомендованная тактика ведения пациен-

шательствами при ФП (ОР 1,94, 95% ДИ 1,51-2,49,

тов с симптомными формами ФП, которым показана

n=554) (Web рис. 3) [1040]. Пациентам, подвергав-

открытая кардиохирургическая операция, отражена

шимся операции “лабиринт” Кокса, чаще требова-

на рисунке 19, где существенное значение отводится

лись имплантации кардиостимуляторов (ОР 1,69,

мультидисциплинарному взаимодействию и меди-

95% ДИ 1,12-2,54), без достоверных различий в отно-

цинскому консультированию и информированию

шении иных результатов или осложнений. Схожие

пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Пациент с ФП, перенесший открытую операцию на сердце

(например, аортокоронарное шунтирование, клапанная хирургия)

Терапия контроля ритма

желательна для улучшения

ФП-ассоциированной

симптоматики

Да

Нет

Выбор пациента совместно с решением мультидисциплинарной команды

Хирургическое лечение

Воздержаться от хирургического

ФП (IIaA)a

лечения ФП

Рассмотреть возможность хирургической окклюзии УЛП у отдельных пациентов (IIbC)b

Нет эффекта

Нет эффекта

Нет эффекта от

от дронедарона,

от амиодарона

катетерной аблации

флекаинида,

пропафенона

или соталола

Выбор пациента

Выбор пациента

Выбор пациента

Амиодарон

Другой

Катетерная

Гибридная

Повторная

Другой

антиаритмик

аблация

антиаритмик

(IA)

аблация (IA/IIaB)a

терапия (IIaC)с

(IIa)

(IA/IIaB)a

(IIa)

Выбор пациента основывается

на решении мультидисциплинарной группы специалистов

Хирургия ФП (IIaC)b

Контроль ЧСС

Гибридная терапия (IIaC)c

ние антиаритмического­ препарата с катетерной абла-

включать в себя кардиолога-эксперта в антиаритми-

цией (“гибридная терапия”, Раздел 12) следует рас-

ческой лекарственной терапии, интервенционного

сматривать у пациентов при неэффективности

электрофизиолога и кардиохирурга, с опытом

любого из методов лечения в прошлом. Должны

работы с соответствующими пациентами, владею-

также обсуждаться стратегии контроля частоты без

щего технологиями для интервенционной или

контроля­ ритма, возможность хирургической абла-

хирургической аблации ФП (рис. 20). Подобные

ции или повторной процедуры катетерной аблации

мультидисциплинарные команды и дополнительная

(рис. 20). Предпочтения пациента и доступность того

инфраструктура направлены на эффективное взаи-

или иного метода лечения являются важными факто-

модействие специалистов различного уровня

рами при выборе тактики у больных, нуждающихся

и, в конечном итоге, на улучшение результатов конт­

в дальнейшей терапии контроля ритма при неэффек-

роля ритма и профилактики осложнений у пациен-

тивности предыдущих этапов.

тов с ФП.