ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 45
Скачиваний: 0
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
аблации [289]. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда у некоторых больных (рис. 13).
Убольных с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.
Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную РЧА
вкачестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста.
Упациентов с симптомами пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед РЧА рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной РЧА сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП были не совсем однозначными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько процедур РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем радиочастотная изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения больного. Имеются данные
впользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у больных с сердечной недостаточностью. У такой группы пациентов после РЧА было отмечено повышение фракции выбора ЛЖ и толерантности к физической нагрузке [219,220]. При бессимптомном течении ФП польза РЧА не установлена.
В рандомизированном исследовании MANTRA-PAF [288] сравнивали катетерную аблацию ФП и антиаритмическую терапию в качестве средства контроля ритма первой линии у 294 пациентов. При наблюдении в течение 24 месяцев любые проявления и симптомы ФП отсутствовали у достоверно большего числа пациентов
вгруппе аблации. Качество жизни через 12 и 24 месяца было достоверно лучше в группе аблации. Тем не менее, число эпизодов ФП достоверно не различалось в обеих группах. Аналогичная информация была получена в исследовании RAAFT II [289].
Эти данные дополнительно подтверждают рекомендацию о целесообразности рекомендовать катетерную аблацию в качестве средства контроля ритма первой
линии при ФП у отдельных больных, т. е. у лиц с пароксизмальной ФП и низким риском осложнений процедуры, которые выбрали интервенционное лечение [289]. Другие сообщения также подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация эффективнее антиаритмической медикаментозной терапии для сохранения синусового ритма у больных с ФП, в основном у пациентов без выраженных структурных изменений сердца, с небольшим количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc и пароксизмальной ФП. Все эти данные подтверждают формулировку в рекомендациях, что катетерная аблация при ФП более эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная терапия, для сохранения синусового ритма.
В рандомизированном исследовании FAST сравнивали результаты катетерной и хирургической аблации в относительно небольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала более эффективное сохранение синусового ритма. Однако частота осложнений после хирургической аблации была достоверно выше по сравнению с катетерной аблацией [290]. Другое недавнее исследование показало, что хирургическая аблация ФП характеризуется техническими трудностями, особенно в отношении трансмуральных линий [291].
Несмотря на то, что катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового ритма, число рецидивов ФП при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних сообщениях показано, что поздние рецидивы ФП возникают часто, даже у подходящих пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной аблации в центрах с большим опытом выполнения данной процедуры [292–294]. Ранний рецидив ФП после аблации, как оказалось, является наиболее важным прогностическим фактором для таких поздних рецидивов [295–298]. Это указывает на то, что персистирование раннего рецидива встречается гораздо чаще, чем истинный поздний рецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть связана с прогрессированием ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад в существенную частоту отдаленных рецидивов [299]. Практически все исследования катетерной аблации при ФП основаны на изоляции легочных вен в качестве цели процедуры. Необходимость полной изоляции легочных вен для достижения терапевтического эффекта в настоящее время продолжает изучаться.
Катетерная аблация у больных с сердечной недостаточностью. ФП при сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка по-прежнему остается сложной проблемой, если необходима терапия для контоля рима сердца. В пересмотренных рекомендациях по антиаритмической медикаментозной терапии амиодарон оставлен единственным доступным в этой ситуации антиаритмическим препаратом (рис. 12,13). У многих пациентов на фоне таком лечении симптомы отсутствуют или слабо выражены (I или II класс по EHRA), особенно при хорошем контроле сердечной недостаточности и частоты сердечных сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов ФП с симптомами на фоне приема амиодарона, ка-
71
Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 3
тетерная аблация остается единственным вариантом |
Устранение триггерной активности путем радиочастот- |
|||
усиления терапии для контроля ритма. На эту группу |
ной изоляции легочных вен |
|||
пациентов распространяются те же основные принципы |
Изучение роли очаговой активности в области |
|||
контроля ритма, в частности, что антиаритмическая те- |
устьев легочных вен в развитии эпизодов ФП послу- |
|||
рапия показана для уменьшения симптомов, связанных |
жило основой для разработки метода электрической |
|||
с ФП (II–IV класс по EHRA), а терапия пероральными |
изоляции этих триггеров от окружающей стенки лево- |
|||
антикоагулянтами должна быть продолжена, поскольку |
го предсердия методом РЧА. Для выполнения данной |
|||
аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует |
процедуры в устья легочных вен вводят циркулярный |
|||
подчеркнуть, что у пациентов с сердечной недостаточ- |
картирующий катетер, а с помощью, так называемого |
|||
ностью вероятность сохранения синусового ритма после |
холодового аблационного электрода производится |
|||
катетерной аблации ниже, а риски, связанные с проце- |
сегментарная аблация в области устьев легочных вен. |
|||
дурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка |
Характерный потенциал в легочных венах определя- |
|||
симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена |
ется также при наличии синусового ритма, поэтому |
|||
в связи со схожими симптомами сердечной недостаточ- |
процедура аблации может быть выполнена при отсут- |
|||
ности, что подчеркивает необходимость индивидуаль- |
ствии триггерной активности. Сегментарную аблацию |
|||
ного и информированного решения о проведении кате- |
волокон, соединяющих левое предсердие и легочные |
|||
терной аблации у больных с сердечной недостаточно- |
вены, производят вблизи устьев легочных вен, что по- |
|||
стью. У отдельных пациентов с сердечной |
вышает риск развития их стеноза и/или окклюзии. |
|||
недостаточностью катетерныя аблация ФП, выполнен- |
Причинами рецидивов ФП, могут быть как восста- |
|||
ная в опытных центрах, может привести к улучшению |
новление проведения возбуждения между предсерди- |
|||
функции левого желудочка. Эти рекомендации приведе- |
ем и легочными венами, так и очаги триггерной ак- |
|||
ны на рис. 13. |
|
|
|
тивности в области устьев легочных вен, в случае их |
Учитывая результаты рандомизированных исследо- |
более дистальной радиочастотной изоляции. |
|||
ваний катетерной аблации ФП в сравнении с медика- |
Линейная радиочастотная изоляция легочных вен |
|||
ментозной антиаритмической терапией и последние пу- |
и циркулярная аблация легочных вен |
|||
бликации результатов рандомизированных и нерандо- |
Чтобы сделать процедуру безопасной и снизить риск |
|||
мизированных |
исследований [288,289,300,301], |
стеноза легочных вен, было предложено проводить |
||
целесообразно присвоить этой рекомендации класс I, |
аблацию в области предсердия, вокруг одной или обеих |
|||
при условии, что аблацию выполняет квалифицирован- |
легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или |
|||
ный специалист. |
Это |
согласуется |
с обновлением |
антральная часть левого предсердия вокруг легочных |
от ACCF/AHA и HRS 2011 г. и консенсусом экспертов |
вен может быть субстратом для поддержания ФП. В на- |
|||
2012 г. по катетерной и хирургической аблации в соав- |
стоящее время убедительно доказано, что легочные ве- |
|||
торстве с EHRA [302,303]. У пациентов с пароксизмаль- |
ны и антрум имеют ключевое значение для сохранения |
|||
ной ФП, сопровождающейся выраженными симптома- |
ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не по- |
|||
ми, и низким уровнем риска для катетерной аблации, |
зволяет адекватно объяснить роль легочных вен. После |
|||
следует рассмотреть возможность первичной катетерной |
изоляции легочных вен у 54% пациентов не возникают |
|||
аблации [288,301,304]. Вместе с тем, эти рекомендации |
стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о том, что |
|||
ограничены: (1) опытными центрами/исследователями; |
у значительной части больных с пароксизмальной ФП |
|||
(2) соответствующим отбором пациентов; (3) тщатель- |
легочные вены являются субстратом для сохранения |
|||
ной оценкой других вариантов лечения и (4) предпочте- |
ФП. |
|||
ниями пациента. Для пациентов с длительной персисти- |
Циркулярная РЧА легочных вен – чисто анатоми- |
|||
рующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим препа- |
ческий подход, который не предполагает оценку на- |
|||
ратам, рекомендации |
остаются |
неизменными. |
рушения электрической связи легочных вен с левым |
|
В настоящее время нет данных, позволяющих рекомен- |
предсердием. Регистрация электрической активно- |
|||
довать катетерную аблацию ФП у бессимптомных паци- |
сти муфт легочных вен как правило не проводится, |
|||
ентов. |
|
|
|
поэтому достаточна пункция межпредсердной пере- |
Обследование больных перед РЧА |
|
городки и введение одного картирующего-аблацион- |
||
Перед РЧА всем пациентам следует провести реги- |
ного электрода. При использовании данного метода |
|||
страцию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мони- |
до 45% периметра легочной вены электрически |
|||
торирование, а также эхокардиографию для исключения |
не изолируется, проведение между легочной веной |
|||
структурного заболевания сердца. Дополнительные ме- |
и левым предсердием полностью не блокируется, |
|||
тоды исследования, такие как магнитно-резонансная |
а легочная вена сохраняет потенциальную аритмо- |
|||
и компьютерная томография, позволяют изучить трех- |
генность. Кроме того, после такой РЧА чаще встре- |
|||
мерную геометрию предсердий и количественно оце- |
чаются предсердные или эктопические аритмии |
|||
нить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск |
по механизму re-entry. Недавно было показано, что |
|||
тромбоэмболических осложнений во время аблации, |
неполная электрическая изоляция легочных вен по- |
|||
следует исключить тромбоз левого предсердия (чаще |
зволяет предсказать формирование послеоперацион- |
|||
всего в ушке). После исключения тромбоза левого пред- |
ных предсердных тахиаритмий. Данные проведенных |
|||
сердия при чреспищеводной эхокардиографии до про- |
исследований служат основанием для проведения |
|||
цедуры аблации (рекомендуемое время ≤48 ч) следует |
полной электрической изоляции легочных вен, даже |
|||
проводить адекватную антикоагулянтную терапию, что- |
при условии проведения антральной или линейной |
|||
бы не допустить образования тромба. |
|
РЧА в левом предсердии. |
||
72
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
|
|
|
|
Таблица 49 |
|
Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий |
|||
Тип |
Типичные симптомы |
Частота |
Методы лечения и исходы |
Как снизить риск? |
Тромбоэмболии |
Неврологи-ческий дефицит, |
0,93% |
Обсудить возможность |
Использовать катетер с промываемым |
ТИА |
зависящий от локализации |
0,2% (0,6%) |
лизиса |
кончиком. Контролировать АВС каждые 30 |
Инсульт |
поражения |
0,3% (0,28%) |
|
мин и корректировать путем в/в введения |
|
|
|
|
гепарина |
Стеноз/окклюзия легочной вены |
Кашель, одышка при |
В зависимости от места аблации |
Дилатация/реканали- |
Избегать аблации внутри легочной вены |
|
нагрузке, пневмония, |
по отношению к устью легочной |
зация легочной вены и |
|
|
кровохарканье |
вены. До 10% при фокальной |
имплантация стента. Часто |
|
|
|
аблации легочной вены, <5% при |
развивается рестеноз |
|
|
|
сегментарной аблации |
стента |
|
Образование предсердно- |
Необъяснимая лихорадка, |
<1% |
Немедленная операция |
Избегать повреждения задней стенки левого |
пищеводного свища |
дисфагия, судороги |
|
|
предсердия |
Тампонада |
Гипотония, остановка |
0,8% |
Немедленный |
Избегать механического повреждения во |
В остром периоде |
сердца |
до 6% |
перикардиоцентез |
время пункции перегородки и чрезмерного |
Поздняя (через несколько дней) |
|
Не известна |
|
надавливания |
Повреждение диафрагмального |
Паралич диафрагмы с |
Может быть преходящим |
Выжидание |
Установить локализацию повреждения |
нерва (в основном справа) |
одышкой при нагрузке и |
|
|
диафрагмального нерва по отношению к |
|
в покое |
|
|
устью легочной вены путем стимуляции. |
|
|
|
|
Избегать растяжения устья легочной вены |
|
|
|
|
(в основном при использовании баллонного |
|
|
|
|
катетера) |
Повреждение пищевода |
Кишечные симптомы |
Может быть преходящим. |
При необходимости |
Не известны |
|
(вздутие и т.д.) |
Развивается через несколько часов |
дилатация привратника, |
|
|
|
или дней после вмешательства. 1% у |
введение ботулина |
|
|
|
367 пациентов |
|
|
Артериовенозная фистула |
Боль в месте пункции |
0,43% |
Компрессия. |
Осторожно выполнять пункцию |
|
|
|
Хирургическое |
|
|
|
|
вмешательство требуется |
|
|
|
|
редко |
|
Формирование аневризмы |
Боль в месте пункции |
0,5-0,53% |
Выжидание. Введение |
Осторожно выполнять пункцию |
|
|
|
тромбина |
|
Лучевое повреждение |
Боль и покраснение в месте |
Развивается в отдаленном периоде. |
Лечение как при ожогах |
Избегать излишнего облучения и |
|
облучения |
Острое поражение отмечается очень |
|
использовать технику ALARA. Применение 3D |
|
|
редко |
|
картирования и пульс-флюороскопии. Выбор |
|
|
|
|
оптимальной длительности флюороскопии |
Повреждение митрального |
Образование избыточной |
Очень редко |
Осторожное удаление |
Определение анатомии левого |
клапана |
рубцовой ткани после |
|
катетера. Хирургическое |
предсердия/легочной вены в 3D режиме. |
|
аблации ткани клапана |
|
вмешательство |
Мониторирование сигналов при манипуляции |
|
|
|
|
катетером |
Острое поражение коронарной |
Боль в груди, подъем |
Очень редко. У 1 из 356 пациентов |
Стандартное чрескожное |
Избегать чрезмерного воздействия разряда |
артерии |
сегмента ST, гипотония |
|
вмешательство по поводу |
на коронарные артерии. По возможности |
|
|
|
острой коронарной |
избегать аблации интракоронарного синуса |
|
|
|
окклюзии |
|
Воздушная эмболия |
Острая ишемия, гипотония, |
|
Аспирация воздуха, |
Тщательная аспирация всех проводников. |
|
атрио-вентрикулярная |
|
наблюдение и выжидание, |
Постоянное положительное давление в |
|
блокада, остановка сердца |
|
стимуляция, при |
области транссептального проводника |
|
|
|
необходимости сердечно- |
|
|
|
|
легочная реанимация |
|
Гематома в месте пункции |
Боль, опухание, изменение |
Часто |
Компрессия. В редких |
Осторожная компрессия. Удаление |
|
цвета кожи |
|
случаях оперативное |
проводника после нормализации АВС |
|
|
|
вмешательств. Удаление |
|
|
|
|
проводника после |
|
|
|
|
нормализации АВС |
|
Смертность |
0,05-0,7% |
|
|
|
Сокращения: АВС – активированное время свертывания крови, ALARA = как можно ниже.
Критерии эффективности радиочастотной изоляции легочных вен
По мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию легочных вен и/или устья легочных вен, являются основой большинства подобных вмешательств. Целью процедуры должна быть полная электрическая изоляция легочных вен [49]. Общепринятым критерием успеха вмешательства считают полную электрическую изоляцию всех легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообраз-
ности изоляции легочных вен служат исследования, в которых изучались рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются в случае восстановления проведения между предсердием и легочной веной. Эффективность повторной изоляции легочных вен в ближайшем и более отдаленном периоде достигала 90% у определенной группы пациентов с ФП.
Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП может потребоваться
73
Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 3
дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов проводят линейную РЧ аблацию, чтобы предупредить появление зон циркуляции возбуждения (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации линейной РЧА в левом предсердии, однако выбор соответствующей линии РЧА у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная аблация должна быть трансмуральной, однако обеспечить подобный трасмуральный эффект радиочастотного воздействия довольно сложно.
Альтернативные методы аблации при ФП
Чтобы преодолеть ограничения последовательной аблации и избежать риска неполной изоляции легочных вен или участков левого предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные вены с помощью одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных устройств изучалось преимущественно у больных с пароксизмальной ФП, не страдающих органическим заболеванием сердца или выраженной дилатацией левого предсердия. Для данных вмешательств в основном используются радиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное излучение. Рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились, что не позволяет судить о преимуществах этих методов перед стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства являются простыми в клиническом применении и безопасными.
Альтернативные методы модификации субстрата
Предпринимались попытки аблации предсердной ткани, генерирующей сложные фракционированные электрограммы, без изоляции легочных вен. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими, в проспективных рандомизированных исследованиях эффективность вмешательства не была подтверждена. Интересно отметить, что рецидивы аритмии после подобных процедур связаны в основном с активностью легочных вен. Некоторые авторы проводили радиочастотную аблацию ганглионарных сплетений в дополнение к радиочастотной изоляции легочных вен. Данная методика не имеет преимущества по сравнению с изолированной аблацией ганглионарных сплетений.
Осложнения
Несмотря на эффективность, катетерная аблация при ФП сопровождается различными осложнениями (табл. 49) [282,305–306]. Наиболее серьезными считают осложнения, которые приводят к необратимым изменениям или смерти, требуют вмешательства или госпитализации (или увеличения ее длительности). Следует отметить возможность более редких осложнений с серьезными последствиями, особенно если вместо РЧА используются другие источники энергии.
Согласно результатам пилотного исследования аблации при ФП в рамках Европейской научно-иссле-
довательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты более чем 1000 аблаций, выполненных в крупных центрах Европы, частота тяжелых острых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита [305]. Аналогичные показатели были зарегистрированы в крупном аблационном центре США во Всемирном исследовании ФП (Worldwide AF Survey) [307,308]. Поскольку вся эта информация поступает из добровольных регистров и имеет тенденцию к систематической ошибке в связи
свключением в основном опытных центров, истинная частота осложнений может быть выше. В самом последнем анализе медицинской базы данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена первая аблация в 2005–2008 гг., частота осложнений составила 5%, а частота госпитализаций от всех причин в первый год после катетерной аблации – 38,5% [309]. Более того, некоторые сообщения дают основания полагать, что катетерная аблация может быть причиной “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются
спомощью магнитно-резонансной томографии головного мозга [310–312].
По данным ряда исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно варьирует при различных техниках аблации и составляет от 4% до 35%
[310,311,313]. Причины этих различий до конца не ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за счет использования специальных аблационных технологий. Хотя клиническое значение “немых” ишемических инсультов остается неясным, эти риски необходимо тщательно рассматривать при выборе инструмента или технологии аблации. Существует явная необходимость в разработке более безопасных технологий аблации ФП [307,313]. Данные ряда одноцентровых исследований показывают, что пациенты мужского пола с низким риском развития инсульта (число баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 0 или 1) реже страдают от таких осложнений, чем больные пожилого возраста, женского пола и имеющие высокий риск развития инсульта [307].
Потребуется несколько лет до получения результатов крупных исследований контроля ритма с помощью аблации [314,315]. До этого времени необходимо тщательно соотносить риск, связанный с аблацией ФП, и пользу от уменьшения симптомов у каждого отдельного пациента.
Ведение больных после РЧА устьев легочных и/или левого предсердия
После проведения РЧА больные должны наблюдаться совместно кардиологом и врачом-электрофизи- ологом в центрах, где эта процедура была выполнена.
Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты полезны для предотвращения тромбоэмболических осложнений до и после аблации [316]. Это относится как к пациентам, которые имеют показания для длительной терапии пероральными антикаогулянтами, так и к пациентам без факторов риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым образом увеличивает риск инсульта в периоперационном периоде.
74
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
|
|
|
|
Таблица 50 |
Рекомендации по катетерной аблации левого предсердия |
|
|
||
Рекомендации |
|
Класс |
Уровень |
Источник |
Катетерная аблация трепетания предсердия рекомендуется в рамках процедуры аблации ФП, если |
I |
B |
49 |
|
трепетание было выявлено до аблации или появилось во время аблации ФП. |
|
|
|
|
Катетерная аблация рекомендуется пациентам с симптомными рецидивами ФП на фоне антиаритмической |
I |
A |
222, 282, 284, |
|
медикаментозной терапии (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), которые |
|
|
329-334 |
|
предпочитают в дальнейшем контроль сердечного ритма, при условии выполнении ее в опытном центре |
|
|
|
|
(проводящем более 100 операций в год) квалифицированным электрофизиологом, который надлежащим |
|
|
|
|
образом обучен. |
|
|
|
|
Возможность аблации следует рассмотреть при симптомной персистирующей ФП, рефрактерной к |
IIa |
А |
49, 61, 335-338 |
|
антиаритмической терапии, включая амиодарон. |
|
|
|
|
После аблации в качестве “моста” перед возобновлением терапии пероральными антикоагулянтами (которую |
IIa |
C |
|
|
следует продолжать как минимум 3 мес) следует рассмотреть целесообразность использования лечебных |
|
|
|
|
доз гепарина (низкомолекулярного подкожно или нефракционированного в/в). При оценке целесообразности |
|
|
|
|
последующего использования атникоагулянтов следует учитывать наличие факторов риска инсульта у |
|
|
|
|
конкретного больного. |
|
|
|
|
Продолжение антикоагулянтной терапии рекомендуется больным с 1 “большим” фактором риска или ≥2 |
IIa |
B |
339 |
|
“клинически значимыми не большими” факторами риска (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2). |
|
|
|
|
Целесообразность катетерной аблации у больных с симптомной пароксизмальной ФП и умеренно |
IIb |
А |
219, 220, 335- |
|
увеличенным размером ЛП или сердечной недостаточностью можно рассматривать в случаях, когда |
|
|
338, 340-349 |
|
антиаритмическая терапия, включая амиодарон, не способны контролировать симптомы |
|
|
|
|
У больных с симптомной пароксизмальной ФП, не страдающих серьезным заболеванием сердца, |
IIb |
B |
282 |
|
целесообразность катетерной аблации перед началом антиаритмической терапии можно рассматривать в |
|
|
|
|
случаях, когда симптомы сохраняются несмотря на адекватный контроль ЧСС |
|
|
|
|
Целесообразность катетерной аблации можно рассмотреть у пациентов с длительной симптомной |
IIb |
C |
|
|
персистирующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим препаратам, включая амиодарон. |
|
|
|
|
Катетерная аблация при ФП должна быть направлена на изоляцию легочных вен. |
IIa |
A |
306, 308, 350, |
|
|
|
|
|
351 |
Катетерная аблация при ФП должна рассматриваться в качестве вмешательства первой линии у отдельных |
IIa |
B |
288-289 |
|
пациентов с симптомной пароксизмальной ФП в качестве альтернативы антиаритмической медикаментозной |
|
|
|
|
терапии, с учетом выбора пациента, соотношения пользы и риска. |
|
|
|
|
Если планируется катетерная аблация при ФП, следует рассмотреть продолжение применения пероральных |
IIa |
B |
306, 317-320 |
|
антикоагулянтов (антагонистов витамина К) во время процедуры, поддерживая МНО на уровне 2,0. |
|
|
|
|
Если ФП рецидивирует в течение первых 6 недель после катетерной аблации, следует придерживаться |
IIa |
B |
352 |
|
выжидательной тактики. |
|
|
|
|
С момента публикации Рекомендаций по диагно- |
антикоагулянтов ограничен. Первоначальные сооб- |
|||
стике и лечению ФП 2010 г. было получено несколь- |
щения, хотя и с использованием нестандартных про- |
|||
ко сообщений, которые позволяют предположить, |
токолов для назначения новых пероральных антико- |
|||
что катетерная аблация при ФП может быть выпол- |
агулянтов до и после аблации, показывают, что риск |
|||
нена с меньшим количеством осложнений при про- |
инсульта может слегка увеличиваться. Этот результат |
|||
должении терапии пероральными антикаогулянтами |
является неожиданным в свете воздействия новых |
|||
(обычно антагонистами витамина К с МНО 2,0–3,0) |
пероральных антикоагулянтов при |
профилактике |
||
[317–320], включая одно сообщение об исходе об- |
инсульта при ФП в целом [322]. Хотя точный относи- |
|||
условленной аблацией тампонаде сердца у пациен- |
тельный риск непрерывного применения новых пе- |
|||
тов, получавших и не получавших постоянную анти- |
роральных антикоагулянтов в период аблации неиз- |
|||
коагулянтную терапию во время процедуры [321]. |
вестен, существует известный риск кровотечений |
|||
В этих публикациях сделан вывод о том, что непре- |
при переводе пациента на другие антикоагулянты |
|||
рывная терапия пероральными антикаогулянтами |
[146,303]. При отмене пероральных антикоагулянтов |
|||
является безопасной во время аблации, что соответ- |
перед аблацией представляется разумным начать ис- |
|||
ствует предыдущим рекомендациям по реваскуляри- |
пользование новых |
пероральных антикоагулянтов |
||
зации миокарда [136,322]. В последнем консенсусе |
вскоре после проведения аблации. Такой подход так- |
|||
(HRS/EHRA/APHRS) по аблации при ФП также ре- |
же позволит избежать использования “моста” с ис- |
|||
комендуется продолжение терапии пероральными |
пользованием гепарина. |
|
|
|
антикаогулянтами в качестве альтернативы терапии |
В настоящее время мы рекомендуем проводить ка- |
|||
“моста” с использованием гепарина у больных, при- |
тетерную аблацию ФП у пациентов, получающих анта- |
|||
нимавших антагонисты витамина К до катетерной |
гонисты витамина К, без отмены антикоагулянтов. |
|||
аблации [303]. Опыт применения новых пероральных |
При этом низкий уровень антикоагуляции (МНО от 2 |
|||
75