Файл: 1. Актуальність теми.pdf

2.Сальпінголізис або туболізис - звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні.
3.Сальпінгопластика (сальпінгостоматопластика) - створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика - робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна - неосальпінгопластика з висіченням частини труби. При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу.
4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз - резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають "кінець в кінець".
5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор, проведений через трубу, вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів. Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Після операції через 3 місяці визначають прохідність маткових труб гістеросальпінгографією, або лапароскопією.
Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування.
Лікування_жіночого_безпліддя_маткового_генезу'>Лікування жіночого безпліддя маткового генезу
а) при відсутності матки - показане сурогатне материнство, або всиновлення. б) аномалії розвитку матки та синехії у порожнині матки: за умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування, яке включає руйнування сінехій в матці гістероскопічно, з наступним призначенням розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів для відновлення менструальної функції; гістероскопічну резекцію перетинки в порожнині матки; маткову метропластику.
Якщо безпліддя пов׳язане з недорозвиненням статевих органів – призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові- озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією (комбіновані препарати, кломіфен, пурегон, прегніл).
Лікування жіночого безпліддя шийкового генезу
Показана ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі. Термін такого лікування - до 6 міс.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ (до 6 менстр. циклів).
У літературі розглядається також можливість лікування хворих з патологічним цервікальним слизом кон׳югованими естрогенами з 3 по 12 день циклу. Це викликає розрідження слизу. Але необхідно виключити й факт імунологічного безпліддя.
Лікування імунологічного безпліддя
а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі – показана внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка (до 4 менстр. циклів). б) з наявністю антиспермальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині - внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції (до 4-6 менстр. циклів).
Крім того, також рекомендують механічний (бар׳єрний) метод контрацепції впродовж 6 місяців – використання подружньою парою презервативів для усунення контакту сперми зі статевими органами жінки. При виявленні прихованої інфекції – відповідне лікування, оскільки інфекційні агенти сприяють утворенню антиспермальних антитіл.

Лікування інших форм жіночого безпліддя
1) при ендометріозі і безплідді: показана оперативна лапароскопія, гормональна терапія, у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати
(даназол). Термін лікування - до 6 міс.
Лапароскопічно видаляють ендометриоїдні перитонеальні гетеротопії шляхом ексцизії, електрокаутеризації, лазерної вапоризації; роз׳єднуть зрощення, видаляють ендометріоїдні кісти з коагуляцією капсули.
Гормональне лікування – комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, даназол
(данокрин), аналоги гонадоліберинів (золадекс, декапептил та ін.).
2) при міомі матки і безплідді: у залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне лікування (консервативна міомектомія шляхом лапаротомії, чи лапароскопії, чи гістероскопічно), або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золадекс, диферелін), прогестагенів. Термін лікування – 3-6 міс. Далі – індукція овуляції у залежності від гормонального фону. При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство.
3)
«психогенне» безпліддя – призначають консультацію психоневролога. Фахівець може застосувати транквілізатори, седативні препарати, а також психотерапевтичні методики.
4)
Лікування перитонеальної форми безпліддя – протизапальне і хірургічне.
Лікування безпліддя, обумовлене чоловічим фактором
При олігоастеноспермії 1–2 ступеня - лікування у андролога та ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка). 3-4 міс.
При олігоастеноспермії 3 ступеня та азооспермії - ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI. Термін лікування - до 6 менстр. циклів.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ з донорською спермою.
Лікування безпліддя неясного генезу
(при використанні всіх попередніх тестів) – ІСЧ. Термін лікування - 3 місяці.
При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ (до 6 менстр. циклів).
Допоміжні репродуктивні технології
Питання про застосування допоміжних репродуктивних технологій вирішується кваліфікованим компетентним фахівцем на прохання подружньої пари після відповідного обстеження. При виявленні відхилень у репродуктивній функції подружжя і за наявності показань до застосування допоміжних репродуктивних технологій проводять відповідне лікування. Більшість сучасних методик допоміжних репродуктивних технологій
ґрунтуються на базисній біотехнології запліднення in vitro. Поширеною є також
інсемінація спермою чоловіка (донора) — шляхом інструментального введення сперми у внутрішні статеві органи жінки.
Показаннями до застосування ІСЧ та ІСД для жінки є:
• аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є причиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслідок чого не може відбутися статевий акт, анатомічні порушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози);
• важкі форми вагінізму;
• імунологічні та шийкові фактори;
• безплідність нез'ясованої етіології.
Для чоловіка:
• сексуальні дисфункції різної етіології;

• великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможливлює статевий акт;
• ретроградна еякуляція;
• виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія.
Для подружжя:
• несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства.
Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсемінації спермою чоловіка (донора).
Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в періовуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і повноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труднощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьому випадку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) імовірність запліднення зростає. Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, цервікальний, матковий та перитонеальний способи інсемінації.
Найефективнішою є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає введення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожнину матки. Методика
інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціонально повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Процедурі має передувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалізація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підготовка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.
Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (in vitro fertilization - IVF) рекомендують у тих випадках, коли консервативні методи є неефективними. Абсолютним показанням до застосування цього методу лікування є трубне безпліддя при втраті функції чи відсутності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — не більше одного року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безпліддя неясного генезу, імунологічне безпліддя у жінок з постійно високим титром антиспермальних антитіл протягом одного року, деякі форми чоловічого безпліддя.
Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів:
• відбір і підготовка пацієнтів до програми;
• стимуляція суперовуляції;
• моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією;
• підготовка сперміїв;
• запліднення in vitro,
культивування (кріоконсервація);
• трасплантація ембріона в матку;
• контроль розвитку вагітності.
Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4 добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього використовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невеликою кількістю культурального середовища через канал шийки матки проводять до ділянки дна матки.
Найновіше досягнення сучасної репродуктології — інтрацитоплазматична ін'єкція
єдиного сперматозоїда (intracytoplasmatic injection sperm - ICSI). Ця програма дає змогу отримати вагітність у тих випадках чоловічого безпліддя, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у порожнину матки.

У програму сурогатного материнства включають жінок, які через патологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсутня внаслідок оперативних втручань чи не може бути плодовмістилищем). Генетично рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка дала згоду виносити дитину.

Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням:інфекції, гіперстимуляція яєчників
(пов’язана з індукованою овуляцією), пов’язані зі спробою імплантації ембріона.
Частота настання вагітностей внаслідок застосування методів допоміжних репродуктивних технологій складає не більше 50 %, багатоплідних вагітностей – близько
12 %. Загалом, частота настання вагітностей при лікуванні безпліддя (в цілому) становить, в середньому, 40 %. Тому велике значення має профілактика безпліддя, зокрема робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети планування сім”ї.
Матеріали для самоконтролю
1. Контрольні запитання
1. Визначте поняття «неплідності у шлюбі».
2. Класифікація непліддя.
3. План обстеження подружніх пар.
4. Які методи обстеження чоловіків
5. Які методи обстеження жінок, визначення ендокринних, трубних, імунологічних і перитонеальний факторів непліддя.
6. Які сучасні репродуктивні технології.
7. Яка методику проведення екстракорпорального запліднення.
8. Оцінка тестів функціональної діагностики
9. Оцінити данні спермограми
10. Інтерпретувати сонографічний контроль росту фолікулів та товщини ендометрія протягом менструального циклу;
9. Призначити лікуванні трубної безплідності
10. Провести профілактику безплідності
2. Тестові завдання
1. Види безплідного шлюбу:
А.*жіноче та чоловіче безпліддя
Б. жіноче безпліддя
В. чоловіче безпліддя
Г. клімактеричне безпліддя
Д. післяабортне безпліддя
2. Види жіночого безпліддя:
А.*абсолютне та відносне
Б. ниркове та печінкове
В. сперміцидне та імпотентне
Г. трихомонадне та хламідійне
Д. позаматкове та екстрагенітальне
3. Види жіночого безпліддя:
А.*первинне та вторинне
Б. чоловіче та дитяче
В. вагінальне та вульварне

Г. естрогенне та прогестагенне
Д. медикаментозне та андрогенне
4. Що таке абсолютне безпліддя:
А.*стан, коли в організмі жінки в наявності порушення, які виключають можливість запліднення
Б. стан, коли в організмі жінки в наявності порушення, при яких можливе запліднення
В. стан, коли в організмі жінки ніколи не було запліднення
Г. стан, коли в організмі жінки вже було запліднення
Д. стан, коли запліднення не було, через аборти
5. Перерахуйте основні фактори, які призводять до жіночого безпліддя:
А.* трубний та гормональний
Б. піхвовий та цервікальний
В. матковий та яєчниковий
Г. чоловічий та дитячий
Д. гіпоталамічний та екстрагенітальний
6. Перерахуйте основні фактори, які призводять до чоловічого безпліддя:
А.*аномалії розвитку та запалення простати
Б. ендокрінні порушення
В. зловживання алкоголем
Г. наркоманія
Д. тютюнопаління
7. Які захворювання найчастіше викликають непрохідність маткових труб:
А.*запальні специфічної і неспецифічної етіології
Б. ендометріоз
В. міома
Г. ПОМЦ
Д. патологічний клімакс
8. Методи, які виявляють наявність двофазного циклу:
А.* тести функціональної діагностики
Б. мазок на ступінь чистоти
В. мазок на онкоцитологічне дослідження
Г. рентген турецького сідла
Д. гістеросальпінгографія
9. Виберіть метод лікування трубного безпліддя:
А.*хірургічне лікування
Б. гормональне лікування
В. хіміотерапія
Г. сечогінні засоби
Д. гіпнотерапія
10. Назвіть лікування трубного безпліддя, якщо методи неефективні:
А.*екстракорпоральне запліднення
Б. повторне лікування через рік
В. повторне лікування через 2 роки
Г. психотерапевтичні методики
Д. гормональне лікування, доки не настане зачаття