Файл: Редкие нарушения свёртывания крови (рекомендации) 2018 года.pdf

9

Таблица 2. Скрининговые коагулологические тесты для диагностики РНСК

Если выявлено увеличение ПВ, проводится второй этап диагностики: определение активности факторов II, V, VII, IX, X, VIII, тест на волчаночный антикоагулянт, анализ функции тромбоцитов и активности фактора Виллебранда [2].

Диагноз РНСК считается установленным при выявлении изолированного снижения активности соответствующих факторов — FII, FVII или FX.

При любом удлинении ПВ необходимо исключить все виды приобретенного дефицита факторов протромбинового комплекса, в первую очередь обусловленные тяжелой патологией печени, механической желтухой, токсическим действием антикоагулянтов непрямого действия, циркулирующими антифосфолипидными антителами, эндогенным дефицитом витамина К, тяжелыми инфекциями, онкологического заболеваниями, системным амилоидозом и нефротическим синдромом

[11].

Третий этап диагностики - проведение молекулярно-генетической диагностики мутаций генов FII, FVII, FX.

Рекомендуется для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с возможным наличием геморрагического синдрома.

Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившееся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования. По показаниям проводится:

эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование сустава,

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей, магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография сустава,

10

компьютерная томография органов грудной клетки, компьютерная томография головного мозга, риноскопия эндоскопическая, ректороманоскопия, кольпоскопия, гистероскопия, колоноскопия.

Для подтверждения наличия геморрагических проявлений (или их последствий) также рекомендуется проведение консультации специалистов. По показаниям возможны консультации:

травматолога-ортопеда хирурга уролога невролога

оториноларинголога

стоматолога

У части больных могут быть выполнены интегральные тесты оценки гемостаза: тромбодинамика, тромбоэластография, тест генерации тромбина. Целесообразно выполнение интегральных тестов в случае невозможности проведения полноценного двухэтапного коагулологического исследования, а также в некоторых случаях для контроля за проводимой терапией.

Критерии диагноза РНСК, независимо от наличия геморрагического синдрома в персональном или семейном анамнезе [2, 12]:

отсутствие данных о наличии приобретенного дефицита факторов свертывания крови;

изолированное снижение активности FII/FVII/FX ниже 50%; наличие мутаций генов FII, FVII, FX.

Диагноз наследственного РНСК устанавливается при наличии не менее двух из трех вышеперечисленных критериев.

Лечение

Основой лечения пациентов с РНСК является специфическая заместительная терапия препаратами, содержащими дефицитный (со сниженным количеством или отсутствующий) фактор свертывания. Заместительная терапия проводится как по факту кровотечения (по требованию), так и профилактически при тяжелых формах заболевания. Расчет дозы и режимы введения препаратов представлены в таблицах 3 и 4 [12].

При наследственном дефиците FII рекомендуется проведение специфической заместительной терапии неактивированными препаратами, содержащими FII. Строго

11

рекомендуется использование плазматических очищенных вирусинактивированных концентратов протромбинового комплекса (КПК).

КПК вводятся внутривенно. В настоящее время в РФ зарегистрированы 2 препарата КПК, содержащие FII: КПК, содержащий факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и КПК, содержащий факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них фактора свертывания крови IX (FIX). Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FII, которое указывается в инструкции. Как правило, КПК содержат приблизительно равное количество FIX и при расчете дозы и схемы заместительной терапии необходимо учитывать, что введение 1 МЕ FII на 1 кг массы тела пациента повышает активность FII, в среднем, на 2% (восстановление активности FII - тест восстановления = 2). Период полувыведения FII составляет около 60 часов. Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 МЕ/кг массы тела пациента (здесь и далее расчет по FIX) повышает активность плазменного FII до 40-60%. У пациентов с активным кровотечением этот показатель может быть меньше.

При тяжелых кровотечениях или больших хирургических вмешательствах у пациентов с дефицитом FII КПК назначается в стартовой насыщающей дозе 20 - 60 МЕ/кг массы тела пациента с последующими повторными инфузиями препарата в дозе 10 - 30 МЕ/кг массы тела пациента с интервалами в 24 - 48 часов для достижения и поддержания активности FII > 20%.

Профилактическое лечение пациентам с дефицитом FII назначается с целью предотвращения развития геморрагического синдрома при наличии персонального или семейного анамнеза тяжелого клинического фенотипа заболевания или при снижении активности FII < 1%. КПК вводится в дозе 20 - 40 МЕ/кг массы тела пациента с интервалом в 5 - 7 дней с целью достижения активности FII ≥ 10% [13].

Сведений о возможном возникновении аллоантител к FII не имеется.

В случае недоступности КПК возможно использование карантинизированной СЗП в дозе 15-25 мл/кг массы тела пациента, повышающей плазменную активность FII до 3040%. Использование СЗП возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.

Для купирования легких кровотечений или в случае проведения малого хирургического вмешательства у пациентов с дефицитом FII назначение транексамовой кислоты в дозе 15-20 мг/кг массы тела пациента или 1,0 г х 4 раза в сутки.

При гипопроконвертинемии для купирования или предупреждения кровотечений рекомендуется проведение специфической заместительной терапии следующими препаратами: плазматическим концентратом FVII (неактивированным), эптаког альфа (активированным) – рекомбинантным активированным FVII (rFVIIа), антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) и КПК, содержащими FVII [14].

12

Гемостатическая терапия концентратом плазматического FVII проводится при развитии кровотечения/кровоизлияния в дозе 20-30 МЕ/кг массы тела пациента каждые 4- 6 часов до купирования геморрагического синдрома. С целью предупреждения возникновения кровотечения возможно проведение заместительной терапии концентратом FVII в дозе 10-30 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю.

Таблица 3. Терапия РНСК по требованию

Альтернативой концентрату плазматического FVII для лечения пациентов с гипопроконвертинемией является rFVIIа. Для остановки легкого кровотечения препарат вводится однократно в дозе 30-50 мкг/кг массы тела пациента. При возникновении умеренного или тяжелого кровотечения, а также в случае высокого риска развития геморрагических осложнений во время и после проведения хирургических вмешательств рекомендуются повторные введения эптаког альфа (активированного) в дозе 15-30 мкг/кг массы тела пациента с интервалом в 4-6 часов (обычно не менее 3-х инфузий) [2].

При выполнении малых хирургических вмешательств или инвазивных процедур минимальная доза эптаког альфа (активированного) должна составлять 15 мкг/кг массы тела пациента до проведения манипуляции и вводится, как минимум, дважды после окончания процедуры с интервалом в 4-6 часов.

При проведении хирургического лечения частота введения препаратов определяется объемом хирургического вмешательства. Рекомендуется контролировать ПВ не реже 1 раза в 12 часов и проводить заместительную терапию при снижении МНО менее 1,3.

Назначение профилактического режима введения препаратов FVII больным с гипопроконвертинемией рекомендуется при повторных кровоизлияниях в суставы, рецидивирующих кровоизлияниях и кровотечениях другой локализации, при условии, что геморрагический синдром определяет прогноз для здоровья и жизни пациента и значимо нарушает качество его жизни [15].

Частота введений препаратов подбирается индивидуально с учетом клинической картины заболевания. Профилактическое введение препаратов может быть как краткосрочным, (например, при маточных кровотечениях: rFVIIa в дозе 20-40 мкг/кг