Длительное воспаление приводит к разрушению альвеол легочной ткани (и образованию эмфиземы легких), а также деформации и сужению мелких бронхов, прохождение воздуха через них сужение бронхов приводит к появлению "воздушных ловушек": если выход воздуха во время выдох затруднен, "лишний" воздух растягивает легочную ткань и еще быстрее приводит к развитию эмфиземы, снижение вентиляции, эмфизема легких и нарушения легочного кровотока приводят к патологии газообмена, главным образом гипоксемии и гиперкапнии[5, с. 42].

Хроническое ограничение скорости воздуха вызвано как повреждением бронхов (обструктивный бронхиолит), так и разрушением паренхимы (эмфизема), и степень превосходства того или другого равна 1) (рисунок 1).

Воспаление бронхов Ремоделирование бронхов Закупорка просвета бронхов Увеличение сопротивления дыхательных путей

Деструкция паренхимы Потеря альвеолярных прикреплений Уменьшение эластической тяги

Ограничение скорости воздушного потока

Рисунок 1. Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ
Внелегочные симптомы ХОБЛ, вызванные системными эффектами хронического воспаления, включают потерю мышечной массы и дисфункцию периферических скелетных мышц, повреждение эндотелия сосудов и ускорение атеросклероза, остеопороза, анемии, депрессии и т.д. Осложнения ХОБЛ включают пневмонию, бронхоэктазы, пневмоторакс, эмболию легочной артерии (ТЭЛА), дыхательную недостаточность, легочную сердце (в случае декомпенсации — при тяжелой недостаточности кровообращения).

В настоящее время используются следующие классификации ХОБЛ [2, с. 11]:

1. По МКБ-10: Хроническая обструктивная легочная болезнь J44.0 – J44.9.

2. По преобладающему синдрому: эмфизематозный тип; бронхитический тип; смешанный тип.

3. По степени тяжести обструкции (табл. 1): 1 (легкая), 2 (средней тяжести), 3 (тяжелая), 4 (крайне тяжелая).

4. По клинической группе: А, В, С и D.

5. По фазе: обострение либо ремиссия (стабильное течение).

6. По наличию осложнений: пневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность (легочное сердце), тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс.

---

Таблица 1 - Классификация ХОБЛ с учетом степени тяжести ограничения воздушного потока, основанная на постбронходилатационном ОФВ

Класс GOLD / степень тяжести	Показатели спирометрии		Клиническая характеристика
GOLD 1 / легкая	ОФВ1/ФЖ ЕЛ < 0,70	ОФВ1 ≥ 0,80 от должной величины	На этой стадии больные могут не замечать своего заболевания. Обычно имеется хронический кашель и продукция мокроты
GOLD 2 / среднетяжелая		0,50 ≤ ОФВ1 < < 0,80 от должной величины	Нарастает одышка при физической нагрузке. На этой стадии пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой при физической нагрузке и обострениями заболевания
GOLD 3 / тяжелая		0,30 ≤ ОФВ 1< < 0,50 от должной величины	Качество жизни пациентов существенно ухудшается, обострения могут быть опасными для жизни. Трудоспособность ограничена
GOLD 4 / крайне тяжелая		ОФВ1 < 0,30 от должной величины	Признаки хронической дыхательной и/или правожелудочковой недостаточности. Болезнь приводит к инвалидности пациентов

Симптомы заболевания возникают в основном на фоне длительного и постоянного воздействия факторов риска табакокурения. Ранее к так называемым "заядлым курильщикам" относились люди с индексом курильщика IC (произведение количества выкуриваемых сигарет в день на количество месяцев в году) ≥200.

Заболевание начинается с появления хронического кашля со скудным или более сильным выделением мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойничкового характера.

По мере прогрессирования заболевания добавляется одышка различной степени тяжести: сначала при физической нагрузке, затем в покое.

Объективное обследование выявляет признаки эмфиземы легких, легочной гипертензии и дыхательной недостаточности:

- "теплый" цианоз с набуханием шейных вен;

- грудь "бочкообразного типа" - Увеличьте размер передней и задней частей груди и закройте

- "горизонтальное" расположение ребер с расширенным межреберным пространством,

- активно участвуют в дыхании вспомогательные мышцы;

---

- перкуссия, ограниченный диапазон движений легких, коробочный звук;

- для выявления потенциальной бронхиальной обструкции проводится аускультация легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в период ремиссии у этих пациентов наблюдается удлинение выдоха и сухой свист;

- при осмотре сердца можно обнаружить расширение его границ, приглушение тона, акцент II тона на легочной артерии.

В связи с этим различают 2 клинических типа заболевания: бронхиальный и эмфизематозный. Бронхиальные типы наблюдаются в основном при центральной эмфиземе предсердий, эмфиземе–пантории[15, с. 363].

На фоне монотонного прогрессирования заболевания регулярным является периодическое обострение заболевания, которое наблюдается в среднем 2-5 раз в год. Обострения обычно связаны с инфекцией, но иногда (в очень редких случаях) вызваны большим поступлением загрязняющих веществ в дыхательные пути и другими факторами.

Обострение ХОБЛ - это ухудшение общего состояния, проявляющееся усилением симптомов заболевания и длящееся не менее 5 дней. Кашель усиливается, количество мокроты отделяется, часто приобретает зеленый цвет, что свидетельствует об обострении бактериальной инфекции. Одним из основных симптомов обострения является усиленная одышка со снижением сопротивляемости физической нагрузке, стеснение в груди (сдавленность), появление или усиление отдаленных хрипов. Показатели ФВД и газов крови значительно нарушены[1, с. 142].

Таким образом, как воздействие эндогенных факторов, так и факторов окружающей среды играют определенную роль в развитии ХОБЛ. Курение остается основной причиной ХОБЛ. Увеличение количества воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаружено как в проксимальных, так и в дистальных отделах дыхательных путей. Хуже того, у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение количества эозинофилов. Важное место в патогенезе ХОБЛ возникает в результате как увеличения выработки или активности протеиназ, так и увеличения активности или снижения выработки антипротеазы. Этот дисбаланс часто является результатом воспаления, вызванного ингаляционным воздействием вредных веществ.
1.3. Диагностика и лечение ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:

– выявление факторов риска;

– выявление клинических данных

---

, подтверждающих обструкцию дыхательных путей;

– спирометрия, мониторинг ФВД.
Лабораторные и приборные методы исследования:

ОАК. При стабильном течении заболевания (в стадии ремиссии) признаки воспалительного процесса не определяются. При обострении ХОБЛ часто наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с палочковидными сдвигами и умеренное повышение СОЭ. У некоторых пациентов с гипоксемией и тяжелой дыхательной недостаточностью развивается компенсаторная гиперплазия эритроцитов, повышается уровень гемоглобина, повышается гематокрит и вязкость крови, наблюдается низкая СОЭ[23, с. 41].

Биохимический анализ крови: могут быть обнаружены показатели крови в слабо выраженных и других острых стадиях (сывороточный α1 и α2 глобулин С-реактивный белок, повышенный les).

Исследование мокроты - цитологическое, бактериологическое и культуральное.

Рентгенологически поздние стадии ХОБЛ характеризуются уплощением полей легких, низким положением и "бездействием" купола диафрагмы при чрезмерной вентиляции в сочетании с увеличением легочного рисунка. Кроме того, рентгенография легких необходима для исключения пневмонии, пневмоторакса, новообразований и туберкулеза.

Электрокардиограмма при ХОБЛ может выявить признаки перегрузки и гипертрофии правой части сердца.

Изучение функции внешнего дыхания занимает ведущее место.

Исследования ФВД выявили обструктивные типы вентиляционных нарушений - снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ составляет менее 70% от соответствующего значения, а снижение ОФВ1 составляет менее 80% от соответствующего значения. Если, несмотря на лечение, снижение ОФВ1 регистрируется хотя бы 1 раз в течение 3 лет, обструкция считается хронической.Для ХОБЛ характерен отрицательный бронходилатационный тест.

Лечение начинают с прекращения действия этиологических факторов.
Лечение ХОБЛ в фазе ремиссии: бронходилататоры классифицируются как базовая терапия и включают антихолинергические препараты (AHP) с коротким (ипратропия бромид) и длительным (тиотропия бромид) действием, γ2-агонисты с коротким (сальбутамол, фенотерол) и длительным (сальметерол, формотерол) действием, фенотерол или сальбутамол и ипратропия бромид. В сочетании с метилксантином используется; отхаркивающие, муколитики; оксигенотерапия[20, с. 19].

Лечение ХОБЛ в фазе обострения:

Бронходилататор также является основным лекарственным средством в острой фазе, но необходимо усилить бронходилатационную терапию путем увеличения дозы и изменения способа доставки препарата. Антибактериальная терапия в случае обострения, вызванного инфекцией.

---

Кислородная терапия.

Поддержка дыхания: Неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Основные направления лечения:

1. Нефармакологическое лечение (снижение влияния факторов риска, образовательные программы, физическая активность, вакцинация).

2. Медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение. Обязательный отказ от курения - единственный способ предотвратить прогрессирование заболевания. Помимо беседы с пациентом, возможно назначение препаратов, способствующих отказу от табачных изделий (содержащих олово nico20, например, "Никоретте"; препараты центрального действия "варениклин" и т.д.). Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ включают: опасности о курении, основная информация о заболевании, принципы лечения, правила поведения пациентов на улице и в период обострения, беседы о коррекции питания. Всем пациентам с ХОБЛ (походка, тренировка мышц верхних и нижних конечностей, тренировка дыхательных мышц, обучение дыхательным упражнениям и техникам) физическая реабилитация обязательна. Вакцинация против гриппа (которую следует проводить 10 раз в год в первой половине 11-го или 1-го месяца) помогает снизить риск обострений, связанных с сезонным увеличением заболеваемости гриппом, и снизить смертность у пациентов с ХОБЛ. Кроме того, могут быть использованы поливалентные пневмококковые вакцины, включая серотипы. Это помогает снизить частоту пневмококковых инфекций, главным образом пневмонии, и может быть очень затруднено у пациентов с ХОБЛ. Рекомендуется вакцинировать всех пациентов с ХОБЛ старше 65 лет с ОФВ1, что составляет не более 35%.

Медицинское обслуживание. Основные классы препаратов, используемых при лечении стабильной ХОБЛ, приведены в таблице 2. Выбор препарата определяется доступностью препарата и индивидуальной реакцией пациента на лечение[2, с. 12].

Таблица 2 - Препараты, используемые при ХОБЛ стабильного течения

Класс препаратов	Применение препаратов
Бронходилататоры	β2-агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол, индакатерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Комбинация бронходилататоров (β2-агонисты + антихолинергические средства) более эффективна по отдельности, чем каждый из них.В настоящее время в качестве базовой бронходилатирующей терапии используются пролонгированные β2-агонисты формотерол, сальметерол, индакатерол и антихолинергический препарат тиотропия бромид
Метилксантины	Пролонгированные теофиллины (теофил, теотард) оказывают умеренный бронхолитический эффект
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)	Беклометазон, будесонид, флутиказон. Тормозят воспалительные процессы в тканях легких. Уменьшают симптомы, улучшают показатели спирограммы, снижают частоту обострений. Возможна комбинация β2-агониста и глюкокортикостероида в одном ингаляторе. Как правило, назначаются для классов GOLD III–IV
Ингибиторы 4-фосфо- диэстеразы	Рофлумиласт. Рекомендован в качестве комбинированной с бронхолитиками поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения и при частых обострениях
Муколитики	Амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин. Показаны при обострениях, при вязкой трудноотделяемой мокроте. Ацетилцистеин при длительном приеме способен уменьшать частоту обострений ХОБЛ

---

Смотрите также файлы

• Что такое родственные слова.docx

• Родня.pptx

• 1. Сформулируй определение обществоведческого понятия Конституция.docx

• Неопухолевые заболевания (рекомендации).pdf

• Задача по формированию функциональной грамотности школьников впервые поставлена во.docx