Файл: ТЕМА №2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И СИНДРОМА ОБТУРАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.pdf

ТЕМА №2: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И СИНДРОМА ОБТУРАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АСТМЫ, ХОБЛ, РАКА ЛЕГКИХ. ЛЕЧЕНИЕ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель занятия:

- научиться диагностировать астму, ХОБЛ, рак легких, заболевания, сопровождающиеся обтурацией дыхательных путей, определять их клиникопатогенетический вариант и осложнения; назначать индивидуализированное лечение, уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей, оказывать неотложную помощь при синдроме бронхиальной обструкции, астматическом статусе; разработать мероприятия по профилактике астмы и ХОБЛ в практике врача-терапевта.

Разделы общей темы:

•хроническая обструктивная болезнь легких

•астма

•опухоли бронхов

Студент должен знать:

1.Определение астмы, ХОБЛ.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику астмы, ХОБЛ и их осложнения.

3.Принципы диагностики астмы, ХОБЛ и заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома обтурации дыхательных путей, а также выполнять верификацию нозологического диагноза.

4.Отличие бронхиальной астмы и ОЛЖН.

5.Принципы лечения астмы, ХОБЛ, рака легких.

6.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении бронхообструктивной патологии и их осложнений, побочные действия лекарств.

7.Клинику, диагностику и неотложную помощь при приступе астмы, астматическом статусе, анафилактическом шоке.

8.Принципы дифференциальной диагностики синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей.

Студент должен уметь:

1.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

2.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатам параклинических исследований.

3.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4.Провести дифференциальную диагностику синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей.

5.Назначить лечение.

6.Оказать помощь при анафилактическом шоке и астматическом статусе.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

Выяснить предполагаемую причину бронхоспазма:

•простудный фактор,

•связь с привычными интоксикациями,

•роль аллергического фактора

•роль нервно-психического фактора,

•роль физического перенапряжения,

•связь с беременностью, климаксом, нарушениями овариальноменструального цикла,

•связь со стрессом,

•связь с приемом НПВС

•наличие полипоза носа,

•наличие аутоиммунных заболеваний

•эффективность ранее проводимой терапии.

Провести объективное обследование больного:

Для хронической обструктивной болезни легких характерны:

•малопродуктивный, надсадный кашель, сопровождающийся экспираторной одышкой

•мокрота выделяется в небольшом количестве

•в легких появляется жесткое дыхание с удлинением выдоха; при развитии эмфиземы оно может быть ослабленным

•сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов

•свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов

•если при обычном дыхании не выслушивается, то следует проводить аускультацию в положении больного лежа и обязательно при форсированном дыхании

•симтомы эмфиземы подтверждают диагноз

•в далеко зашедших случаях имеются симптомы легочного сердца

•при рентгенологическом исследовании выявляются признаки эмфиземы; "выбухание" ствола легочной артерии на левом контуре сердечной тени, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений при развитии легочного сердца

•бронхоскопия уточняет характер воспаления, выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (экспираторный коллапс - дискинезию трахеи и крупных бронхов)

•при спирографии отмечается снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания: максимальной вентиляции легких, объем форсированного выдоха в 1с - превышающих степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на вдохе.

Для астмы характерны:

•признаки удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе)

•одышка и кашель

•связь приступа удушья с определенными факторами

•характерна поза больного во время приступа: сидит, нагнувшись вперед, опираясь о край стола. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, признаки обструктивной эмфиземы. Заканчивается приступ отхождением вязкой мокроты

•в межприступный период одышки нет, но с развитием легочного сердца одышка становится постоянной

•при аускультации - выдох удлинен, сухие хрипы. При астматическом статусе отмечается уменьшение сухих хрипов вплоть до "немого" легкого

•бронхоскопические, пневмотахометрические и спирографические показатели позволяют подтвердить обструкцию, которая, в отличие от ХОБЛ, выявляется непостоянно, обратима или частично обратима

•для диагностики используют неспецифические бронхоконстрикторы: ацетилхолин или агонист2- рецепторов в пробе с определением односекундного объема форсированного вдоха, появление повышенного бронхиального сопротивления свидетельствует об измененной реактивности бронхов

•аллергическое тестирование (вне обострения) помогает установить аллергическую природу Б А

•обнаружение эозинофилии крови, увеличенное содержание их в мокроте - свидетельство деградации тучных клеток и повышенной секреции гистамина

•рентгенологические данные помогает выявить очаги инфекции

•по ЭКГ - можно судить о развитии легочного сердца.

Внутрибронхиальная опухоль с ателектазом так же может быть причиной бронхообструктивного синдрома:

•наличие в анамнезе одышки, надсадного, малопродуктивного кашля с кровянистой мокротой,

•так называемой "пневмонии" или "бронхита" с лихорадкой, после купирования которой одышка не исчезает

•боли в грудной клетке

•ведущий метод диагностики - бронхоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

К систематическому бронхоспазму приводят стенозы трахеи и бронхов, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями, рубцовой деформацией, разрастанием грануляционной ткани со сдавлением извне, например, увеличенными лимфатическими узлами. Бронхоскопия - основной метод дифференциальной диагностики.

Гипотоническая дискинезия характеризуется повышенной подвижностью стенок трахеи и бронхов вследствие нарушения эластических свойств соединительнотканного и хрящевого каркасов. Приступы удушья при этом часто сопровождаются пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. Возможны глубокий обморок и асфиксия.

Для невротической астмы (истерия): характерно

•воздействие психотравмирующего фактора

•пароксизмальная гипервентиляция

•дыхательная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующей кратковременной задержкой дыхания

•ларингоспазм

•хрипы в легких не выслушиваются

•мокрота не выделяется.

У больных с карциноматозом бронхов приступы протекают особенно тяжело и сопровождаются покраснением лица, верхней половины туловища, возбуждением, беспокойством, повышением температуры тела, потливостью, слезоточением, обильной саливацией, насморком. Критерием

диагноза служит обнаружение повышенных уровней серотонина или его предшественников.

При попадании в дыхательные пути инородного тела приступ удушья зависит от положения тела, кашель без мокроты, цианоз лица, одышка. Помогает диагностике - бронхоскопия.

УИ Р С:

1.Подготовить реферат "Новое в классификации и лечении ХОБЛ".

2.Подготовить реферат "Новое в классификации и лечении бронхиальной астмы».

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятия бронхообструкивного синдрома.

2.Как определить бронхообструкцию?

3.Назовите нормальные цифры наиболее характерных показателей функции внешнего дыхания.

4.Дайте классификацию астмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику между хр. обструктивным бронхитом и астмы.

6.Назовите заболевания, которые могут протекать с симптоматическим бронхоспазмом.

7.Принципы лечения ХОБЛ.

8.Принципы лечения астмы.

Для заключительного контроля:

СИУТАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 72 лет, пенсионер, в прошлом летчик.

Жалобы при поступлении в клинику: одышка при незначительной физической нагрузке, приступы затрудненного свистящего дыхания по несколько раз в сутки, купирующиеся инъекциями эуфиллина внутривенно; упорный, иногда надсадный кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодическикровохарканье, повышение температуры тела до 37.70 С, резкая слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез болезни: год назад перенес правостороннюю пневмонию, лечился в стационаре, но был выписан с субфебрильной температурой, плохим самочувствием. Через 1-2 месяца после выписки стали появляться приступы затрудненного свистящего дыхания, в связи с чем был госпитализирован

повторно; был поставлен диагноз бронхиальной астмы и назначен преднизолон перорально, который получает до настоящего времени. Последнее ухудшение началось месяц назад: повысилась температура тела, увеличилось количество гнойной мокроты, усилились одышка и кашель, появилось кровохарканье, участились приступы удушья.

Анамнез жизни: детские болезни не помнит. Будучи взрослым болел однократно пневмонией, осложнившейся экссудативным плевритом. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 15-18 сигарет в день в течение 50 лет. Женат, имеет двух дочерей.

Объективный статус: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное – сидит; одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, умеренно выраженный цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, тоны сердца приглушены. Число дыханий - 32 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный звук, справа под лопаткой укорочение перкуторного тона. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, сухими свистящими хрипами, больше справа; в месте укорочения перкуторного тона – жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка 6х8 см. Топика и физические данные толстой кишки не нарушены.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, гемоглобин - 113 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 12,7 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты - 19%, моноциты - 6%, СОЭ - 48 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. Общий анализ мокроты: кровянистая, при микроскопии – эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и бактерии Коха не найдены.

На первичных (год назад) рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях в шестом сегменте правого легкого определяется округлое образование размером 2.5 х 3 см, с неровными контурами, небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На повторных рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в