ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
Инсулинотерапия
Показания
•У лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации
•У лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемическогоконтроля на комбинированной терапии другими сахароснижающими препаратами
•При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов
•При кетоацидозе
•При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
•Обучить пациента методам самоконтроля
•предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики
•Пересмотреть принципы питания
Диабетические микроангиопатии
К диабетическим микроангиопатиямотносятся:
•Диабетическая ретинопатия
•Диабетическая нефропатия
Основные факторы риска
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
Длительность СД |
Гипергликемия (HbA1c) |
Генетические факторы |
Артериальная гипертензия |
|
Дислипидемия |
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистыенарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения
Классификация и формулировка диагноза
Стадии ДР
Непролиферативная
Препролиферативная
Пролиферативная
Терминальная
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерусклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведение заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)
Стадии хронической болезни почек (ХБП) у больных СД
СКФ (мл/мин/1,73 м² |
Определение |
Стадия |
> 90 |
Высокая и оптимальная |
С1 |
60 89 |
Незначительно сниженная |
С2 |
45 – 59 |
Умеренно сниженная |
С3а |
30 – 44 |
Существенно сниженная |
С3б |
15 – 29 |
Резко сниженная |
С4 |
< 15 |
Терминальная почечная |
С5 |
|
недостаточность |
|
Диагностика
Обязательные методы |
Дополнительные методы |
исследования |
исследования |
• Микроальбуминурия (МАУ), |
• Дуплексное ультразвуковое |
предпочтительно в утренней |
исследование почек и |
порции мочи |
почечных сосудов |
• Протеинурия в общем |
• Ангиография почечных |
клиническом анализе мочи и |
сосудов для диагностики |
в моче, собранной за сутки |
стенозирующегопроцесса, |
• Осадок мочи |
эмболии сосудов и др. |
• Креатинин, мочевина, калий |
|
сыворотки |
|
• Расчет СКФ |
|
Методы расчета СКФ
Формула Кокрофта Голта
Формула MDRD
CKD EPI
Формула CKD EPI лучше соотносится с референтными методами определения СКФ
** Калькулятор для расчета можно на сайтах. http://www.nkdep.nih.gov
При беременности, ожирении и дефиците массы тела (ИМТ > 40 и 15 < кг/м²), вегетарианстве, миодистрофиипара и квадриплегии, ампутации конечностей, транспланстации почки определение СКФ проводится клиренсовымиметодами
Лечение ДН
Стадия ДН ХБП С1 3
•Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
•Ограничение животного белка (не более 0,8 г\кгмассы тела в сутки
•Ингибиторы АПФ и БРА как препараты выбора: противопоказаны при беременности
•Комбинированная АГ терапиядля достижения целевого АД (
130/85 мм рт.ст.)
•Коррекция дислиппидемии
•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
•Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
•Осторожность при проведении рентгенконтрастныхпроцедур
•Контроль статуса питания
Лечение ДН
Стадия ДН ХБП С4
•Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
•Ограничение животного белка (не более 0,8 г\кгмассы тела в сутки
•Ингибиторы АПФ и БРА как препараты выбора: уменьшение дозы СКФ < 30
мл/мин/1,73 м²
•Комбинированная АГ терапиядля достижения целевого АД ( 130/85 мм рт.ст.)
•Коррекции гиперкалиемии
•Коррекция дислипидемии
•Коррекция нарушений фосфорно кальциевого обмена
•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
•Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
•Осторожность при проведении рентгенконтрастныхпроцедур
•Контроль статуса питания
ХБП С5
•Гемодиализ
•Перитонеальный диализ
•Трансплантация почки
Примечания * При ХБП С4 и С5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнитьо повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапиипо мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С 1 2 до С3 5, что требует сниженияинсулина
Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и терминальной почечной недостаточностью
•СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²
•Гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л) не корригируемая консервативными методами лечения
•Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких
•Нарастание белково энергетической недостаточности
Целевые значения HbA1с у больных СД на диализе
•Менее 8,0%
Контроль АД у больных СД на диализе
•Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализныхбольных в целом – менее 140/90 мм рт.ст
•Препаратами первого ряда (как и в додиализныйпериод) остаются ингибиторы АПФ и БРА
Диабетические макроангиопатии
К диабетическим макроангиопатиямотносятся:
•Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
•Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)
•Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
В основе диабетических макроангиопатийлежит атеросклероз сосудов
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ липидного обмена
Показатели |
Целевые значения, |
|
ммоль/л* |
Общий холестерин |
< 4,5 |
Холестерин ЛНП |
< 2,5** |
Для лиц с сердечно сосудистыми |
< 1,8** |
заболеваниями и/или ХБП С 3а и более |
|
Холестерин ЛВП |
|
У мужчин |
> 1,0 |
У женщин |
> 1,3 |
Триглицериды |
< 1,7 |
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ артериального давления
Целевые значения, мм рт. ст.
• |
Систолическое АД |
> 120* и ≤ 140 |
• При наличии ХБП А3 |
> 120* и ≤ 130 |
|
• |
Диастолическое АД > 70* и ≤ 85 |
|
* На фоне антигипертензивной терапии.
ФАКТОРЫ РИСКА
Общие для популяции |
Специфические для СД |
Курение |
|
Артериальная гипертония |
Гипергликемия натощак и/или |
Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) |
после еды |
Дислипидемия |
Гиперинсулинемия |
Гиперкоагуляция |
Инсулинорезистентность |
Злоупотребление алкоголем |
Хроническая болезнь почек ≥ 3 |
Гипертрофия левого желудочка |
ст. |
Менопауза |
Микроальбуминурия |
Малоподвижный образ жизни |
Длительность СД |
Наследственная предрасположенность |
|
Возраст ≥55 лет (муж), ≥65 лет (жен) |
|
Мерцательная аритмия* |
|
* Фактор риска ЦВБ.