Файл: Занятие 4.pdf

2.Перечислите диагностические критерии заболевания.

3.Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4.Назначьте лечение. Какие особенности течения заболевания следует учесть при назначении лечения?

5.С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее заболевание?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах кистей, боли в костях, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос на голове, тупые боли в области сердца, слабость.

Aнамнез болезни: Болеет 5 лет. Заболевание дебютировало после искусственного прерывания беременности и началось с боли и опухания мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. Аналогичные симптомы в виде атак повторялись 3 раза. К врачам не обращалась, принимала диклофенак, втирания индометациновой мазью, состояние улучшилось. В последние полгода стала худеть, начали выпадать волосы, на лице появились красные высыпания. Около 6 недель назад появилась боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка.

Анамнез жизни: в детстве болела краснухой, наличие вирусного гепатита, туберкулеза в анамнезе отрицает. Замужем, имела 2 беременности, закончившиеся родами, один аборт. Дети здоровы. Менструальный цикл не нарушен. Наследственность: мать страдает ревматоидным полиартритом.

Объективный статус: правильного телосложения, нормального питания, положение в постели активное. Кожа конечностей, туловища бледной окраски, чистая; кожа щек и спинки носа гиперемирована. Мышечная система без видимых патологических изменений, пальпируются шейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные. Крупные суставы верхних и нижних конечностей внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Проксимальные межфаланговые суставы кистей деформированы за счет отека, движения в них резко ограничены из-за боли. Грудная клетка правильной формы, обе половины ее принимают активное участие в акте дыхания. Над симметричными участками легких перкуторно легочный звук. Аускультативно над верхними и средними легочными полями везикулярное дыхание, в подмышечных зонах с обеих сторон - шум трения плевры. Предсердечная область не изменена, верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, обычной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки приглушены, систолический шум. ЧСС 98 в 1 минуту, ритм правильный. АД d=s = 150/100 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен. Селезенка не пальпируется, перкуторно 8 х 6 см,. Пальпируются все отделы толстой кишки, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,2 Т/л, гемоглобин - 96 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,6 Г/л, эозинофилы - 1 %, базофилы – 0%, сегментоядерные - 60%, палочкоядерные – 4 %, лимфоциты - 28%, моноциты - 7 %, СОЭ - 72 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,014, белок 0,65 г/л, эритроциты 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины - 32 г/л, глобулины - 48 г/л, СРБ ++, фибриноген – 5 г/л, серомукоид – 0,4 ед, мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 110 ммоль/л

Рентгенография органов грудной клетки: на рентгенографии легких выявлены плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон, утолщение междолевой плевры справа, расширение тени сердца за счет левого желудочка.

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы у данной больной.

2.Сформулируйте предварительный диагноз заболевания.

3.Какие диагностические исследования необходимо провести для подтверждения этого диагноза?

4.Чем можно объяснить аускультативную картину, выслушиваемую над областью сердца?

5.С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

6.Перечислите принципы лечения заболевания у данной больной

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной Т., 52 лет, повар поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую болезненность и отечность сустава большого пальца правой стопы, озноб, лихорадку до 380С в течение двух дней, головную боль, боли в поясничной области, больше справа.

Анамнез болезни: Выше перечисленные симптомы возникли у больного внезапно в течение нескольких часов. Их появление связывает с обильным приемом пищи и алкоголя накануне. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, однако самочувствие не улучшалось, боль в суставе нарастала. Вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Родился, рос и развивался нормально. В детстве перенес ветряную оспу, краснуху. Травм не было. Из операций - в подростковом возрасте аппендэктомия. Курит (1 пачку в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Состоит на диспансерном учете по поводу мочекаменной болезни. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.

Объективный статус: Состояние при поступлении средней тяжести. Больной резко повышенного питания, индекс массы тела 37,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Плюснефаланговый сустав большого пальца правой стопы отечный, увеличен в размерах, кожа над ним багрово-цианотичная, резкая болезненность при дотрагивании до сустава (симптом "простыни"). Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется.

При перкуссии легких определяется легочный звук над всеми легочными полями. Аускультативно: дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, смещен влево на 2 см от среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АДd 170/110 мм.рт.ст., АДs 165/108 мм рт.ст.

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, при пальпации безболезненный. Пальпация органов затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 10 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 6,0 х 7,0 см. Симптом "поколачивания" "+" справа.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,2Т/л, гемоглобин - 134 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 12,3 Г/л, СОЭ -56 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1013, белок - 0,04 г/л, соли - ураты +++. Эпителий плоский – 3-5 в п/зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., лейкоциты – 10-12-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: серомукоид 0,2 ед., СРБ +, мочевая кислота 0,84 ммоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины – 36,4 г/л, глобулины – 41 г/л, креатинин – 0,11 ммоль/л (110 мкмоль/л), мочевина 6,4 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование пораженного сустава выявило незначительный остеопороз и микрокисты.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические и параклинические синдромы.

2.О каком заболевании можно думать?

3.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Наметьте план лечения.

Тестовый контроль

1.50-летняя женщина отмечает опухание и тугоподвижность дистальных межфаланговых суставов кистей. В остальном без особенностей. Вероятный диагноз?

а) деформирующий остеоартроз б) ревматоидный артрит в) системная красная волчанка г) склеродермия д) подагра

2.Какой из признаков более характерен для артрита в отличие от артроза?

а) боли при движении б) хруст в суставе в) разрастание кости

г) опухание и повышение кожной температуры д) ограничение подвижности

3.Какой признак наиболее подозрительный в отношении анкилозирующего спондилоартрита?

а) ограничение подвижности позвоночника б) напряжение прямых мышц спины

в) двусторонний эрозивный сакроилеит при рентгенографии г) сглаженность изгибов позвоночника д) утренняя скованность позвоночника

4.У больной 36 лет, длительно болеющей ревматоидным полиартритом, в моче обнаружена протеинурия до 3,5 г/л. Развитие какого заболевания можно предположить?

а) хронический пиелонефрит б) хронический гломерулонефрит в) интерстициальный нефрит г) ХПН д) амилоидоз почек

5.Для ревматоидного артрита характерны все признаки, кроме:

а) двустороннее поражение суставов б) симметричное поражение суставов кистей рук

в) поражение дистальных суставов пальцев рук г) отсутствие поражение крестцово-подвздошного сочленения

д) подвывихи мелких суставов

6.У мужчины 20 лет боли в суставах, уретрит, конъюктивит. Наиболее вероятный диагноз? а) псориатическая артропатия б) болезнь Рейтера в) гранулематоз Вегенера г) саркоидоз

7.Нодозная эритема может наблюдаться при всех заболеваниях, кроме:

а) ревматизм б) саркоидоз Бека в) иерсиниоз

г) острая крупозная пневмония д) туберкулез

8.Больную 62 года последние 2 года беспокоят боли в коленных суставах, больше в правом, возникающие при ходьбе, усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый коленный сустав несколько увеличен в размере за счет выпота. Кожа над ним теплее, чем над левым коленным суставом. При рентгенографии коленных суставов выявляется остеофитоз, одинаково выраженный с обеих сторон. Поставьте нозологический диагноз.

а) артроз с вторичным синовиитом б) гонартроз в) подагра

г) болезнь Рейтера д) болезнь Бехтерева

9.Для какого заболевания характерно сочетание следующих симптомов: раннее вовлечение в процесс плюснефалангового сустава большого пальца стопы, в период обострения резкое покраснение дефигурация суставов, подъем температуры, нефропатия, приступы почечной колики, подкожные узелки на ушных раковинах и локтях?

а) ревматоидный полиартрит б) ревматический полиартрит

в) деформирующий остеоартроз г) подагра

д) инфекционно-аллергический полиартрит

10.Больной 44 лет ночью после мясного ужина появились резкие боли в левом первом плюснефаланговом суставе. В течение двух часов сустав значительно припух, кожа над ним стала багрово-синюшной. При осмотре: больной занимает вынужденное положение с согнутым левым коленным суставом. На ушных раковинах определяются твердые белесые, безболезненные при пальпации бугорки. Какое исследование поможет уточнить диагноз?

а) кровь на ревматоидный фактор б) кровь на С-реактивный белок в) кровь на мочевую кислоту

г) биопсия синовиальной оболочки д) кровь на антитела к ДНК

11.При остеоартрозе наблюдается:

а) синдром Рейно б) наличие паннуса

в) развитие амилоидоза почек г) наличие остеофитов д) ничего из приведенного

12.Для подагры характерно поражение почек, кроме: а) мечекаменной болезни б) хронического нефрита

в) интерстициального нефрита г) амилоидоза

13.Для суставного синдрома при геморрагическом васкулите характерно все перечисленное, кроме:

а) поражение мелких суставов б) периартикулярный отек

в) связь артралгий с появлением кожных высыпаний г) поражение крупных суставов д) боли разной интенсивности

14.Какое лечение наиболее целесообразно при остром приступе подагры?

а) аллопуринол б) нестероидные противовоспалительные средства

в) кортикостероиды г) иммобилизация пораженных суставов д) холод на стопы

15.Больная 53 лет, жалуется на боли в мелких суставах кистей, ограничение их подвижности. При осмотре плотные симметричные узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей. При рентгенографии определяются краевые разрастания костной ткани концевых фаланг пальцев. Название узловатых образований?

а) узелки Бушара б) узелки Гибердена в) тофусы

г) ревматоидные узелки д) ксантомы

16.Больной 48 лет. Диагностирован острый приступ подагры. Какие изменения синовиальной жидкости подтверждают этот диагноз?

а) обнаружение кристаллов пирофосфата кальция б) лейкоциты более 10 тыс/мл в) обнаружение ревматоидного фактора

г) обнаружение кристаллов мочевой кислоты д) лейкоциты более 15 тыс/мл

17.Больной, 48 лет. В течение 5 лет периодически в связи с приемом алкоголя возникают острые боли в 1-м плюснефаланговом суставе справа. Сустав в течение нескольких часов опухает, кожа над ним краснеет. Данное обострение суставного процесса в течение 2 дней после употребления алкоголя. Вероятный диагноз?

а) острый приступ подагры б) синдром Рейтера в) болезнь Бехтерева г) септический артрит

д) ревматоидный артрит

18.Выберите наиболее достоверную для диагноза ревматоидного артрита комбинацию признаков:

а) «летучие» артралгии, вовлечение в патологический процесс преимущественно крупных суставов б) стойкие артралгии, блок сустава, остеофиты