ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО “КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” Минздрава России
КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ
зав. кафедрой профессор
Ф.В. Семенов
руководитель практических
занятий: Соколов М.Ю.
.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: Цветаева Роза Анастасьевна
Диагноз: Хронический тонзиллит декомпенсированная форма (рецидивы ангин), стадия ремиссии
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующий диагноз: отсутствует
Куратор студент 14 группы
4 курса лечебного факультета
Третьякова Алина Владимировна
Время курации с 07.12.2022 по 20.12.2022
ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортные данные:
ФИО: Цветаева Роза Анастасьевна
Возраст: 22 года (25.11.2000)
Род занятий: студентка «КубГМУ»
Место учебы: г. Краснодар, ул. Митрофана Седина 4
Адрес больного: г. Краснодар, ул. Линейная, д. 21
Время обращения к ЛОР врачу: 12.10.2022
Жалобы
Пациентка жалуется на частые ангины (5 раз за последний год), частую боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, слабость, быструю утомляемость, головную боль, недомогание, запах изо рта, храп, боль в суставах.
Общий анамнез
Родилась в Краснодаре в 2000 году первым ребенком в семье. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Жилищно-бытовые условия благоприятные, общий бюджет удовлетворительный, питание регулярное, сон 6-7 часов в сутки. По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. Вредных привычек не имеет. Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы Краснодарского края за последние полгода не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: родов, абортов не было, гинекологические заболевания, операции – отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.
Анамнез заболевания
Пациентка читает себя больной на протяжении 10 лет, с 2012г. Со слов больной около 3-4 раза в год пациентка переносит ангины, длительно протекающие, с высокой температурой. Обращалась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства 5 лет назад, в результате обследования был выставлен диагноз хронический тонзиллит
, декомпрессионная форма (рецидивы ангин). Было назначено консервативное лечение амоксиклавом, тонзилгоном, тавегилом, обильным теплым питьем и полосканием растворами антисептиков. Данное лечение приводило к временному выздоровлению. В течение последних пяти лет ангины часто повторялись (до 5 раз в год). Последняя ангина была 4 месяца назад, консервативное лечение, прописанное ранее, эффекта не дало, продолжались жалобы на головную боль, боли в горле и повышение температуры до 37,5. Месяц назад появились боли в суставах.
В связи с частыми обострениями рекомендовано оперативное лечение.
Общее состояние
Общее состояние средней степени тяжести по характеру заболевания; питание удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски, чистые; подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы увеличенные и болезненные; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; границы относительной сердечной тупости нормальные; пульс на лучевой артерии: ритмичный, удовлетворительного наполнения; PS=68 уд. в мин.; тоны сердца ясные; шумов нет; ЧСС-76 уд. в мин.; АД-120/80 мм.рт.ст.; живот мягкий, безболезненный; печень не увеличена; селезенка не увеличена; мочеиспускание безболезненное; стул оформленный; отеков нет; симптом Пастернацкого отрицателен; больной уравновешен; ночью спит хорошо.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НОС
Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками.
Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства – нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка расположена по срединной линии. Дыхание через обе половины носа – свободное.
ПОЛОСТЬ РТА
| 18 17 16 15 14 13 12 1 1 | 21 22 23 24 25 26 27 28 |
| 48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 |
16, 35, 46 – П П - пломба
15, 25,35,36 – К К – коронка
47,46,24 – 0 0 – отсутствие зуба
Десны плотно охватывают шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое небо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой.
РОТОГЛОТКА
Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по срединной линии. Небные миндалины увеличены, 1 степени (выступают на 1/3 расстояния от края передней небной дужки до средней линии глотки), спаяны с ними, рыхлые, отечные. Из лакун небных миндалин, при легком надавливании, выделяются «пробки» рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены. Слизистая оболочка задней стенки глотки отечна и гиперемированная. Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не пальпируются.
НОСОГЛОТКА
Свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них - неизмененные задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин. На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб.
ГОРТАНЬ
При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна. Кожа в области хрящей гортани не изменена.
Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны. Подчерпаловидное пространство свободно, видимый отдел трахеи не сужен.
УШИ
ПРАВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из уха не наблюдается.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров.
ЛЕВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из уха не наблюдается.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
| АD | | AS |
| ----------- | Шум в ухе | ----------- |
| 5 м | Шепотная речь | 5 м |
| 7 м | Разговорная речь | 7 м |
| 22 сек | Воздушная проводимость С128 | 22 сек |
| 19 сек | Костная проводимость С128 | 19 сек |
| 31 сек | Воздушная проводимость С2048 | 31 сек |
| + | Опыт Вебера | + |
| + | Опыт Швабаха | + |
| + | Опыт Ринне | + |
| + | Опыт Желле | + |
Заключение по исследованию слухового анализатора: функция слухового анализатора не изменена.
ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ
| Правая сторона | | Левая сторона |
| ---------- | Субъективные ощущения | ---------- |
| ---------- | Спонтанный нистагм | ---------- |
| попадает | Пальцеуказательная проба | попадает |
| попадает | Пальценосовая проба | попадает |
| устойчив | Проба Ромберга | устойчив |
| нет | Проба на адиадохокинез | нет |
| выполняет | Прямая походка | выполняет |
| выполняет | Фланговая походка | выполняет |
| ---------- | Прессорная проба | ---------- |
Заключение по исследованию вестибулярного аппарата: ориентация в пространстве не нарушена, вестибулярный аппарат без патологии.
Лабораторные и другие методы исследования
Общий анализ крови (06.10.2022г.)
| | Результат | Норма | |||||||
| Гемоглобин | М Ж | 138 | 135,0 – 165,0 120,0 – 140,0 | Г/л | |||||
| Эритроциты | М Ж | 4,4 | 4,2 – 5,2 3,7 – 4,7 | 12 10 /л | |||||
| Цветной показатель | 0,9 | 0,89 – 1,05 | | ||||||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | | 30,0 – 35,0 | пг | ||||||
| Ретикулоциты | | 2,0 – 10,0 | %0 | ||||||
| Тромбоциты | 246 | 180,0 – 320,0 | 9 10 /л | ||||||
| Лейкоциты | 5,3 | 4,0 – 10,0 | 9 10 /л | ||||||
| Нейтрофилы | Миелоциты | | ---------------- | 9 10 /л | |||||
| Метамиелоциты | | ---------------- | 9 10 /л | ||||||
| Палочкоядерные | | 1,0 | 1,0 – 6,0 | 9 10 /л | |||||
| Сегментоядерные | | 56,0 | 47,0 – 72,0 | 9 10 /л | |||||
| Эозинофилы | | 1,0 | 0,5 – 5,0 | 9 10 /л | |||||
| Базофилы | | | 0 – 1,0 | 9 10 /л | |||||
| Лимфоциты | | 36,0 | 19,0 – 37,0 | 9 10 /л | |||||
| Моноциты | | 6,0 | 3,0 – 11,0 | 9 10 /л | |||||
| Плазматические клетки | | ---------------- | 9 10 /л | ||||||
| СОЭ | М Ж | 22,0 | 2,0 – 6,0 8,0 – 10,0 | Мм/ч | |||||