ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 19
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Биохимический анализ крови (06.10.2022г.)
Общий белок 67 г/л
Билирубин 10,8
Холестерин 6,59
Глюкоза 5,4 ммоль/л
Антистрептолизин-О – 245 МЕд/мл
СРБ – 0,2 мг/л
Ревматоидный фактор 5 МЕ/мл
Бак. посев, чувств. к АБ (жен., исследуемый биоматериал- соскоб из зева):
Staphylococcus aureus 1,00 КОЕ/мл
Антибиотикограмма:
Ванкомицин S
Гентамицин S
Линкомицин S
Эритромицин S
Ципрофлоксацин S
Оксациллин S
Фузидиевая кислота S
Общий анализ мочи (08.10.2022г.)
| Показатель | Результат |
| Количество | 50 мл |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Запах | Без запаха |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность мочи (удельный вес) | 1018 |
| Реакция мочи (pH) | 7,0 |
| Белок | отсутствует |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Гемоглобин | Отсутствует |
| Нитриты | Не обнаруживаются |
| Эритроциты | 1 клетка в поле зрения |
| Лейкоциты | 3 клетки в поле зрения |
| Эпителий | 2 клетки плоского эпителия в поле зрения |
| Цилиндры | Не обнаруживаются |
| Кристаллы | Не обнаруживаются |
| Слизь | В небольшом количестве |
| Бактерии | отсутствуют |
| Грибки | отсутствуют |
Реакция Вассермана отрицательная
| Показатель | Результат | Норма |
| ПТВ | 95% | 80-120% |
| АЧТВ | 31сек | 24-35сек |
| РФМК | 3мг/100мл | до 4 мг/100мл |
| Фибриноген | 3,3г/л | 2-4г/л |
| МНО | 1,00Ед. | 0,85-1,1ЕД. |
Коагулограмма (06.10.2022г.)
Заключение: без патологии.
Рентген грудной клетки: органы грудной клетки без видимой патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в мин., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии ЛЖ.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
Жалоб больного - на частые ангины (5 раз за последний год), частую боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, слабость, быструю утомляемость, головную боль, недомогание, запах изо рта, храп, боли в суставах.
Анамнеза заболевания - боль при глотании, першение в горле, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Ощущение инородного тела в горле.
Обследования - мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по срединной линии. Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, рыхлые, отечные. Из лакун небных миндалин выделяются «пробки» рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены.
Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не пальпируются. Передняя риноскопия- слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета - нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка не искривлена. Дыхание – не затруднено.
1. симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
2. симптом Зака – отёк в области верхнего угла между небно-язычной и небно-глоточной дужками;
3. симптом Преображенского – валикообразное утолщение краев передней и задней нёбных дужек.
Данных лабораторных исследований – выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А, антистрептолизин-О – 245 МЕд/мл, СРБ – 0,2 мг/л.
Поставлен основной диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом
Жалобы:
-
Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) -
Хронический фарингит - беспокоит сухость, чувство царапанья или першения в горле. Возможен сухой кашель. Боль при глотании.
Данные обследования:
-
Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, болезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные -
Хронический фарингит - на фарингоскопии видна сухая, бледная, истонченная, блестящая (лаковая) слизистая оболочка глотки, местами покрытая слизью и корками.
Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин
Жалобы:
-
Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) -
Гипертрофия небных миндалин - чувство дискомфорта при глотании и ощущение инородного тела в горле. Дальнейшее разрастание лимфоидной ткани проявляется свистящим шумом при вдохе и выдохе через нос, ночным кашлем и храпом, ухудшением ротового дыхания.
Данные обследования:
-
Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, безболезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные -
Гипертрофия небных миндалин - фарингоскопия: с ее помощью определяются симметрично увеличенные небные миндалины ярко-розового цвета с гладкой поверхностью и свободными лакунами. Их консистенция – плотноэластическая, реже – мягкая. Признаки воспаления отсутствуют.
Лабораторные данные:
-
Хронический тонзиллит - выявление в крови незначительного лейкоцитоза, наличие антистрептолизина-О, повышение СРБ, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А -
Гипертрофия небных миндалин - общий анализ крови: Определяемые изменения в периферической крови зависят от этиопатогенетического варианта увеличения миндалин и могут характеризоваться лейкоцитозом, лимфоцитозом, эозинофилией, повышением СОЭ.
Дифференциальный диагноз с хроническим ларингитом
Жалобы:
-
Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) -
Хронический ларингит – осиплость разной степени выраженности, быстрая утомляемость голоса, изменением тембра, ощущение инородного тела при глотании, сухость в горле и покашливание.
Данные обследования:
-
Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, болезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные -
Хронический ларингит – при ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (основного и сопутствующего заболевания)
Основной: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.
Сопутствующий: нет.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
-
Двусторонняя тонзиллэктомия. -
Антибактериальная терапия. -
Противовоспалительная терапия.
12.10.22г. Предоперационный эпикриз
Осмотр: предоперационный эпикриз
Диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
Рекомендовано оперативное лечение: Двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрокоагуляции сосудов под наркозом.
Согласие на операцию получено.
12.10.22г. Операция:
Время начала: 10:30.
Время окончания: 12:00.
Анестезия: общая.
Осложнения: нет.
Ход операции:
Под наркозом произведена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрокоагуляции сосудов. Разрез лазером Dornier Med Tech по передней небной дужке справа с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. При удалении выделяется гнойное содержимое. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером.
Разрез лазером Dornier Med Tech по передней небной дужке слева с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. При удалении выделяется гнойное содержимое. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Кровотечения нет.
12.10.22г. Послеоперационный диагноз
Основной: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
12.10.22г. Осмотр в ПИТе заведующим отделением отоларингологии и анестезиологом
Состояние пациента средней степени тяжести.
Жалобы на боль в горле, головную боль.
Из постнаркозной депрессии вышел, в сознании, адекватен.
АД 100/70 мм.рт.ст., Т 36,7С, ЧДД 17 уд. в мин., пульс 70 уд. в мин.
Объективно: миндальные ниши свободные, гиперемированы. Кровотечения нет.
Лечение получает, переносит хорошо.
Дневник
13.10.22г. 8:00
АД 115/75, ЧСС= 90, ЧДД 16 в мин.
Состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на слабость, боль в горле.
Объективно: миндаликовые ниши свободные, покрыты фибринозным налетом, дужки гиперемированы. Кровотечения нет, слизистая мягкого неба отечная.
Произведено: антибактериальное, противовоспалительное, симптоматическое лечение.
13.10.22г. 10:00
Осмотр заведующим отоларингологии и анестезиологом.
АД 115/75, ЧСС= 90, ЧДД 16 в мин.
Состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на боль в горле.
Объективно: миндаликовые ниши свободны, небные дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет. Слизистая мягкого неба отечная. Функция глотания, дыхания не страдает. Лечение получает, переносит хорошо.
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
Благоприятный – при условии соблюдения клинических рекомендаций врача:
1. Наблюдение врача-отоларинголога по месту жительства.
2. Домашний режим – 14 дней.
3. Избегать физических нагрузок, переохлаждения, перегревания (баня, сауна) – 1 месяц.
4. Щадящая диета – 2 недели (избегать грубой и горячей пищи и газированных напитков).
5. Полоскать ротоглотку растворами антисептиков (отвар ромашки, фурацилина, хлорфиллипта) после еды – 2 недели.
5. Таблетки диспергируемые, амоксициллин+ клавулановая кислота (кввиктаб) 875+125 мг, внутрь по 1 таблетке 1 раз в день – 7 дней.
6. Кетопрофен при болях, не более 3х раз в день не более 5 дней. Содержимое 1 двухобъемного пакетика (полная доза) растворить в половине стакана питьевой воды и принимать внутрь во время еды. Для получения одной полной дозы (80 мг) открыть двойной пакетик по линии с надписью «полная доза».
