Файл: Аритмии клиника, экг, пульс. Экг при миокардитах, перикардитах, легочном сердце.doc
Добавлен: 19.03.2024
Просмотров: 22
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней им.проф.З.С.Баркагана
лечебного факультета
д.м.н., проф. _______Е.Ф.Котовщикова
«1» марта 2019 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ № 8
по организации самостоятельной работы студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтики внутренних болезней
ТЕМА: АРИТМИИ: КЛИНИКА, ЭКГ, ПУЛЬС. ЭКГ ПРИ МИОКАРДИТАХ, ПЕРИКАРДИТАХ, ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ
1.Актуальность темы: увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут осложняться различными нарушениями ритма и являться причиной смерти больных.
-
2. Цели практического занятия:
3. Задачи практического занятия:
3.1. Знать: нормальную ЭКГ, методику регистрации ЭКГ, последовательность расшифровки ЭКГ, классификацию нарушений ритма и проводимости, изменения на ЭКГ при аритмиях.
3.2. Уметь: практически применять свои знания и диагностировать нарушения сердечного ритма (расшифровка ЭКГ с основными видами нарушения ритма).
3.3. Понимать: механизм возникновения биопотенциалов в сердечной мышце и механизм развития сердечных аритмий.
-
4. Контрольные вопросы по изучаемой теме: Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем ритма? -
Какова последовательность возбуждения правого и левого предсердия в норме? -
Что такое ЭКГ? -
Какие функции сердечной мышцы Вы знаете? -
Какие существуют фазы сердечного цикла? -
Как устроена проводящая система сердца? -
Что такое центр автоматизма 1, 2 и 3-го порядка? -
Что называется осью электрокардиографического отведения? -
Какие правила существуют при наложении электродов на конечности и грудную клетку? -
Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают: а) зубец Р; б) интервал РQ; в) комплекс QRS; г) сегмент RS – T; д) зубец Т? -
Какова нормальная продолжительность и амплитуда зубца Р на ЭКГ? -
Какова нормальная продолжительность интервала Р – Q? -
Что такое «патологический» зубец Q? -
Как изменяется амплитуда зубцов R и S в стандартных отведениях? -
Как изменяется амплитуда зубцов R и S в грудных отведениях в норме? -
Назовите ЭКГ- признаки нормального, вертикального и горизонтального положения электрической оси сердца? -
Какой интервал называется электрической систолой желудочков? -
Какова последовательность расшифровки ЭКГ?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. На какие 3 группы делятся все аритмии?
-
Какую классификацию аритмий с нарушением образования электрического импульса Вы знаете? -
Какие нарушения проводимости существуют? -
Что такое комбинированные нарушения ритма? -
Назовите ЭКГ- признаки синусовой тахикардии, брадикардии, аритмии? -
Каковы ЭКГ- признаки предсердной экстрасистолии? -
Назовите ЭКГ- признаки желудочковой экстрасистолии? -
Что называется аллоритмией? -
Назовите ЭКГ- признаки мерцания (фибрилляции) предсердий? -
Назовите ЭКГ- признаки СА- блокады? -
Каковы признаки внутрипредсердной блокады? -
Каковы ЭКГ- признаки АВ – блокады 1 степени? -
Перечислите ЭКГ- признаки трёх типов АВ – блокады 2 степени? -
Как изменяется ЭКГ при АВ – блокаде 3 степени? -
Назовите ЭКГ – признаки полной и неполной блокады правой ножки пучка Гиса? -
Каковы ЭКГ – признаки полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса? -
Как определить дефицит пульса? -
Какие свойства пульса оцениваются при «различном пульсе»?
5. Содержание учебного материала:
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ
I. Аритмии вследствие нарушения образования импульса
А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) комплексы или ритмы:
1) пассивные комплексы или ритмы (функция СА-узла угнетена, а функцию автоматизма принимает на себя эктопический очаг):
А. предсердные;
Б. из АВ — соединения;
В. желудочковые;
Г. миграция суправентрикулярного водителя ритма.
2) активные комплексы или ритмы (функция СА-узла не подавлена, но эктопический очаг работает с патологически повышенной возбудимостью и становится водителем ритма):
А. Экстрасистолия
- предсердная;
- из АВ — соединения;
- желудочковая.
Б. пароксизмальная тахикардия
- предсердная;
- из АВ — соединения;
- желудочковая.
В. мерцание и трепетание
- мерцание (фибрилляция) предсердий;
- трепетание предсердий;
- мерцание и трепетание желудочков.
II. Аритмии вследствие нарушения проведения импульса
А. Синоаурикулярная блокада (СА-блокада);
Б. Внутрипредсердная блокада;
В. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада);
Г. Внутрижелудочковая блокада;
Д. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
1) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW);
2) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма.
В клинической картине преобладают неспецифичные изменения: больные жалуются на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, «замирание», иногда головокружение и обмороки, одышку, слабость, утомляемость при физической нагрузке, могут наблюдаться приступы стенокардии, возникать или усугубляться симптомы сердечной недостаточности. В ряде случаев нарушения ритма клинически не проявляются. Диагноз устанавливается на основании результатов ЭКГ.
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ наблюдается при лихорадках, гипертиреозе, анемии, гипоксии, гипотонии, шоке, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, а также при физической нагрузке, чрезмерном употреблении алкоголя, кофе. На ЭКГ – увеличение ЧСС до 90 – 160 в мин. (укорочение интервалов R – R), сохранение правильного синусового ритма.
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва. Особенно часто встречается у спортсменов, при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (угнетение автоматизма СА-узла вследствие ишемии), повышении внутричерепного давления. На ЭКГ – уменьшение ЧСС менее 60 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R), сохранение синусового ритма.
СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА-узле. Часто встречается у здоровых людей молодого возраста. На ЭКГ - колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с. и связанные с фазами дыхания, сохранение признаков синусового ритма.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СА-УЗЛА (СССУ) – снижение функции автоматизма СА-узла на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда, миокардит, ИБС, кардиомиопатия). На ЭКГ стойкая синусовая брадикардия, наличие СА-блокады, периодическое появление эктопических ритмов, синдрома брадикардии-тахикардии.
МИГРАЦИЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА – постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению. На ЭКГ - постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р, изменение продолжительности интервала P-Q , нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Это одно из самых частых нарушений ритма сердца. Различают экстрасистолию предсердную, из АВ-соединения и желудочковую. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRS-T основного ритма до экстрасистолы называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRS-T основного ритма называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстрасистолии говорят в том случае, если подряд следует три и более экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть монотопными (исходят из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRS-T называется аллоритмией. Бигеминия – если экстрасистола повторяется после каждого нормального синусового комплекса, тригеминия – если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRS-T следует одна экстрасистола, квадригеминия – если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла P-QRS-T.
ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS-T, деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ – преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS-T синусового происхождения; отрицательный зубец Р во II, III, аVF отведениях после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствия зубца Р; наличие неполной компенсаторной паузы.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Приступ продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов. Больные ощущают внезапное начало и окончание приступа.
ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II,III, аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними; нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с. с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т; наличие полного разобщения частого ритма желудочков – QRS и нормального ритма предсердий – зубца Р.
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий и обусловлено наличием в нем электрической негомогенности. На ЭКГ – частые (200-400 в минуту) регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие характерную пилообразную форму (отведения II,III, аVF, V1, V2). В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F – F; наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1).
МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ или мерцательная аритмия – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. Далеко не все из этих беспорядочных импульсов могут пройти через АВ – узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий чаще составляет 90 – 140 в минуту, а ритм возбуждения желудочков также является беспорядочным, хаотичным и нерегулярным. Мерцательная аритмия часто бывает при ИБС, митральном стенозе, тиреотоксикозе, а также при наличии дополнительных путей проведения. В начальных стадиях заболевания мерцательная аритмия может носить пароксизмальный характер, а в дальнейшем становится постоянной. На ЭКГ – отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f,