Файл: Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации.pdf

Нейропсихология. Методы
нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
Модуль 3
Диагностика и нейропсихологическая коррекция нарушений высших психических функций
Тема 8
Общая схема нейропсихологического исследования, структура заключения по результатам нейропсихологической диагностики

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
2
Содержание
1.
Планирование нейропсихологического исследования и его этапы
2.
Варианты диагностической процедуры при различных локальных поражениях и нарушениях функционального созревания головного мозга
3.
Структура заключения по данным нейропсихологического исследования

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
3
1.
Планирование нейропсихологического
исследования и его этапы
Нейропсихологическое обследование включает следующие этапы:
1.
Предварительное изучение анамнеза (истории развития) и истории неврологического заболевания (повреждения головного мозга)
2.
Выдвижение гипотезы (предположений о возможных нейропсихологических нарушениях и их характере) с опорой на данные истории болезни и клинической беседы
3.
Определение стратегии обследования (преимущественной направленности на конкретные высшие психические функции) и его тактики (состав диагностических методик)
4.
Проверку и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий
5.
Определение синдромообразующего фактора (факторов)
6.
Определение компенсаторных возможностей (сохранных функций)
7.
Обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
4
Правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологиче- ским методикам:
Последовательность диагностики высших психических функций
Высшие психические функции диагностируются в следующей последовательности: инструкции должны быть краткими и понятными испытуемому экспериментатор должен быть уверен, что испытуемый понял и запомнил инструкцию при необходимости инструкцию повторяют в процессе выполнения задания
Исследование гнозиса
Исследование праксиса
Исследование речи
Исследование памяти
Исследование интеллектуальных процессов
Исследование письма
Исследование чтения

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
5
1. Исследование гнозиса
Зрительный гнозис.
Вначале применяют пробы на исследование предметного
гнозиса. Предметная агнозия относится к самым тяжелым нарушениям гностиче- ской функции. Используются методики узнавания реалистических изображений:
«Назови, что здесь нарисовано? Назови детали предметов».
Типичные нарушения — неспособность опознания предметов, распад представле-
ний об их функциональных свойствах, назначении. Ошибки могут быть обуслов- лены проблемами с другими психическими функциями: выпадением половины зрительного поля, нарушением регуляции деятельности, нарушением речевого
«центра понятий». При сохранности узнавания реалистичных изображений при- меняют
сенсибилизированные пробы
— контурные, перечеркнутые, наложенные, стилизованные изображения.
Далее переходят к оценке распознавания изображенных ситуаций: «Расскажи, что здесь, на рисунке, произошло? Сосчитай вслух, сколько на картинке изображено людей. Покажи каждого карандашом». Выявляют трудности опознания объектов, фрагментарность (нарушение целостного восприятия), соскальзывание на побоч- ные ассоциации, формальное перечисление элементов сюжетной картинки, неспо- собность к самостоятельному описанию сюжета.
Зрительно-пространственный гнозис.
Проверяется посредством рисования предметов по памяти (стол, куб). Рисунок выполняется последовательно каждой рукой. В качестве усложненной пробы проводится копирование фигур
Рея-Остеррица: «Нарисуй такую же фигуру». Повороты копируемого образца не допускаются; манипуляции с собственным листом бумаги фиксируются. Копи- рование рисунка с поворотом на 180° («перешифровка»). Проба выполняется пра- вой, затем левой рукой.
Экспериментатор и испытуемый сидят друг напротив друга. Экспери- ментатор рисует обращенного к себе схематичного человечка. «Нарисуй себе такого же человечка, но так, чтобы ты видел свой рисунок, как я вижу свой. А теперь у своего я рисую руку. Где будет рука у твоего?»

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
6
Ошибки, наблюдаемые при исследовании зрительного гнозиса:
структурные и топологические — распад целостности рисунка, части рисунка меняются местами, теряют логическую согласованность; метрические — нарушаются расстояния между объектами в пространстве и соотношение их размеров; изменения рисунка в сторону уменьшения (микрография) или увеличения
(макрография); зеркальные ошибки, повороты фигур при копировании с образца; одностороннее пространственное игнорирование.
Слуховой гнозис
— пробы на акустический гнозис и слухомоторную координацию; оценка простых и акцентированных ритмических структур.
Экспериментатор предлагает испытуемому прослушать ритм («я сей- час буду постукивать карандашом по столу, а Вы — слушать»). Сначала в виде отдельных простых ритмических рисунков (два и три удара)
(// и ///).
Испытуемому необходимо определить число ударов и повторить ритм, простукав его в ответ. Затем предъявляются серии однотипных ритмов
(// // // // или /// /// /// ///). Далее задание осложняют введением акцентов (более сильных и громких ударов) с инструкцией повторить ритм.

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
7
Соматосенсорный гнозис
— телесная чувствительность, тактильное восприятие в пределах собственного тела.
Восприятие тактильной информации, связанной с собственным телом субъекта — соматогнозис; возможность определения взаим- ного расположения частей тела в пространстве, их размера, латерализации (пра- вое-левое), точной локализации прикосновения.
Применяются: проба Ферстера (дермолексия — буквы на коже): рисование пальцем на коже испытуемого простых фигур с задачей их различения; проба Тойбера: локализация одновременных прикосновений к правой и ле- вой руке.
Эти пробы оценивают сохранность «схемы тела»(одновременное восприятие пра- вой и левой стороны тела и разграничение прикосновений).
Тактильный предметный гнозис
— опознание предметов на ощупь по форме (без контроля зрения) — стереогнозис; восприятие текстуры объекта.
2. Исследование праксиса
Оценивают кинестетический, кинетический, символический, регуляторный и оральный праксис.
Кинестетический праксис
— праксис позы, способность к «владению» простран- ством и предметом — исследуют на основе:
Праксиса поз по зрительному образцу (различные позы пальцев испытуе- мый воспроизводит по показу).
Праксиса поз по кинестетическому образцу. Испытуемому необходимо вос- произвести (без контроля зрения, с закрытыми глазами) положение паль- цев, которое им придал экспериментатор. Последний, сложив пальцы боль- ного в нужную позу и предложив ее запомнить, распрямляет ладонь испыту- емого и предлагает воспроизвести показанную позу.
«Перенос позы» на другую руку — воспроизведение другой рукой.
Оральный кинестетический праксис
— повторение поз лица, в т. ч. его частей, участвующих в артикуляции (губ): растянуть губы в улыбке (зубы не должны быть видны), вытянуть губы в трубочку; поднять верхнюю губу вверх (видны верхние зубы); опустить нижнюю губу вниз (видны нижние зубы); поднять верхнюю губу и опустить нижнюю одновременно.

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
8
Кинетический (динамический) праксис
— владение собственным телом и движе- ниями, организованными в серии:проба «кулак-ребро-ладонь», графическая проба «забор»; пробы на согласованную (реципрокную) координацию: сжимать в кулак и распрямлять кисти обеих рук попеременно (когда разжимается одна рука, сжимается другая).
Кинетический оральный праксис
— пробы на сложные движения губ и языка: по- свистеть, «задуть» горящую свечу, послать «воздушный поцелуй».
Пространственный праксис
— владение ориентировкой в пространстве. Диагно- стируется с помощью пробы Хэда — заданные движения, определенным образом ориентирующие одни части тела (руки) относительно остальных частей тела, на той же стороне и перекрестно; попеременно и одновременно.
Примеры проб (существует несколько вариантов методики
Хэда): поднять руку к щеке, показать пальцем глаз на той же
или противоположной стороне; поставить руку ребром ладони
к носу по вертикальной оси; левая рука ладонью к правой щеке,
тыльная поверхность правой руки под левый локоть.
Пример
Пробы на копирование рисунков (выявление распада рисунка).
Пример

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
9
Регуляторный праксис
— владение программами сложных многоэтапных дей- ствий. Пробы включают в себя усвоение и удержание программы, возможность ее своевременной корректировки, оттормаживание инертного стереотипа.
Символический праксис
— погрозить пальцем, сделать «козу» и т. д. Предлагают также выполнить действие двух- или трехзвенной структуры: дойти до двери и вернуться. Диагностируется распад программы, неполное ее выполнение, отвлечение («полевое поведение»).
Используют конфликтные пробы, провоцирующие эхо-реакции (стереотипный по- втор действий психолога): поднять палец в ответ на поднятый психологом кулак и наоборот. Усложнением пробы является реакция выбора: на один стук больному нужно поднять палец, на два — не делать никаких движений.
3. Исследование речи
При исследовании речи используют следующие пробы: оценка спонтанной речи в диалоге (развернутые ответы на вопросы или соб- ственные высказывания) и при описании сюжетных картин; называние предметных изображений; оценка сохранности автоматизированной речи (числовой ряд до 10 в пря- мом и обратном порядке, дни недели, месяцы); задания на понимание логико-грамматических конструкций.
Оценивают, способен ли испытуемый к собственной речевой продукции (если да, то насколько) или его речь преимущественно репродуктивна (ответы на вопросы).

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
10
Нарушения, связанные с содержанием собственной речевой продукции боль-
ного:
обеднение речи, речь почти целиком построена на речевых штампах; неразвернутая «телеграфная» речь (короткие предложения);
«застревание» на отдельных словах и фразах, их неоднократное повторе- ние — речевые эмболы (речевые «пробки»); эхолалии (повторение последнего слова из высказывания собеседника); снижение речевой активности вплоть до ее утраты — речевая аспонтанность,
неспособность высказаться от себя, только повторить за другими;
Симптомы нарушения устной речи:
нарушения звуковой формы и моторной стороны речи: элементарные персеверации («застревание» на фонемах или слогах, «заикание»)
искажения просодической стороны (ритма и мелодики, плавности речи)
нарушения артикуляции — нечеткость, неразборчивость речи
(«каша во рту»); литеральные парафазии (замена букв словах)
Нарушения речи:
Нарушения речи, связанные с содержанием собственной речевой продукции больного
Нарушения речи, обусловленные снижением тонуса и энергетического обеспечения психической деятельности

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
11 вербальные парафазии (замена слов, иногда на синонимы, иногда на совсем неподходящие слова); снижение номинативной функции (вместо правильного названия предмета озвучивается другое из той же понятийной области (вместо «кастрюля» —
«чашка»); полная утрата номинативной функции (способности к называнию предмета
«своим именем») — обозначение предмета через его функции или признаки:
«ну, это… чем чай…» (делает размешивающее движение); нарушение понимания сложных речевых конструкций, опирающихся на про- странственные взаимоотношения и характеристики (логико-грамматиче- ских конструкций).
Нарушения речи, обусловленные снижением тонуса и энергетического обес-
печения психической деятельности:
трудности звукоразличения при ускорении речи собеседника, увеличении объема речевого материала, который нужно прослушать и понять (переска- зать); забывание нужных слов (подсказка помогает), невозможность удержать в памяти более двух-трех слов при норме 5−9.
Больной не улавливает разницы между выражениями «отец
брата» и «брат отца», не может разобраться с тем, что было
раньше, а что позже, по фразе «Я позавтракал после того, как
прочел газету».
Пример

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
12
4. Исследование памяти
Включает: заучивание последовательности 5−6 слов, не связанных по смыслу (с сохра- нением порядка слов) после пяти повторений «рыба, печать, дрова, рука, дым, ком»; запоминание двух групп по 3 слова, запоминание рассказа, запоминание
5−6 зрительных стимулов (фигур).
В каждой пробе анализируют:
непосредственное воспроизведение (услышал-повторил); отсроченное воспроизведение (с паузой между предъявлением и повторе- нием); воспроизведение после паузы, заполненной интерферирующей (отвлекаю- щей) деятельностью (устным счетом или отвлеченным разговором: «Не устали? Вам хорошо понятны задания?»).
Для исследованиязрительной памяти предъявляется для недолгого рас- сматривания лист с изображениями простых фигур. Затем испытуемого просят зарисовать фигуры, которые были на стимульном листе.

Нейропсихология.
Методы нейропсихологической диагностики,
коррекции и реабилитации
13
Особенности выполнения заданий, свидетельствующие о нарушениях
функции памяти:
моментальное забывание текущих событий (ничего не может вспомнить даже после неоднократных повторений) — нарушение непосредственной памяти снижение объема удержанной информации при отсроченном воспроизведении: ухудшение припоминания после простой паузы между предъявлением и воспроизведением (слабость следов)
затормаживание следов интерферирующей деятельностью (менее тяжелое нарушение)
нарушение порядка (последовательности) воспроизведения материала — считается более слабым проявлением нарушений функций памяти