Файл: Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів.doc

Слід зазначити, що всі описані моменти акушерської допомоги при передньому виді потиличного вставляння голівки частіше за все використовуються не ізольовано, а в різних комбінаціях, які вважає необхідними для використовування в кожний конкретний момент пологів той, хто їх приймає. Деякі автори вважають, що акушерську допомогу при передньому виді потиличного вставляння плоду слід надавати тільки тоді, коли вагітна має високу промежину або велику голівку, яка дуже швидко прорізується через статеву щілину.

---

Клінічний перебіг і ведення ІІІ періоду пологів

Після народження плоду у жінки починається третій – послідовий періодпологів. В даному періоді пологів прийнято виділяти дві фази:

1) відділення посліду від стіни матки;

2) виділення посліду із статевих шляхів породіллі.

Відділення посліду від стіни матки обумовлено посиленим скороченням її м'язів. Зменшенням розмірів матки під плацентою, що практично не скорочується, викликає порушення зв'язку між ними, розрив матково-плацентарних судин і кровотечі. Відділення плаценти від плацентарного майданчика може відбуватися по центральному і периферичному типу. При відділенні дитячого місця по центральному типу плацента починає відшаровуватися від матки в центрі плацентарного майданчика. Кров, що вилилася при цьому, утворює між дитячим місцем і стіною матки гематому, яка, центру на периферію до повного відшарування плаценти від її ложа.

При відшаруванні плаценти не з центру плацентарного майданчика, а з її краю, відділення дитячого місця називають по периферичному типу за Дунканом (за Гольбаном). При цьому варіанті відділення посліду ретроплацентарна гематома не утворюється, а кров у міру краєвого відшарування плаценти стікає весь час вниз під оболонками і витікає назовні через вульварне кільце. Після кожного нового скорочення м'язів відбувається поступове відшарування плаценти спочатку у напрямку до центру плацентарного майданчика, а потім до її периферичної частини (але з другого боку), поки не відбудеться повного її відділення від стіни матки і народження через вульварне кільце.

Після того, як відділення плаценти по центральному або периферичному типу закінчується, починається друга фаза виділення посліду. При відділенні плаценти по центральному типу послід під тягарем ретроплацентарної гематоми, що весь час збільшується, вивертається навиворіт і народжується із статевої щілини назовні плодовою поверхнею (за Шульцем). Звичайно цей спосіб відділення і виділення посліду не супроводиться значною крововтратою.

При периферичному способі відділення посліду плацента опускається вниз своїм краєм, вивертається материнською поверхнею назовні і у такому вигляді народжується із статевих шляхів матері (за Дунканом). Цей спосіб відділення і виділення посліду супроводиться більш значною крововтратою

---

, ніж попередній.

За допомогою «Індикатора відділення посліду», розробленого А. З. Хасіним, показано, що по центральному типу послід відділяється в середньому на протязі 5 хвилин, а по периферичному – відповідно протягом 10 хвилин.

Для чого акушери виділили в послідовому періоді дві фази? Для того, щоб визначити тактику ведучого пологи у фазу відділення і виділення посліду. В даний час вважається загальноприйнятим, що у фазу відділення посліду достатньо проводити консервативно-вичікувальну тактику. Лікар і акушерка повинен спостерігати за загальним станом жінки, якістю пульсу, величиною артеріального тиску, об'ємом крововтрати і появою ознак відділення посліду.

Серед ознак, вказуючих, що плацента відділилася від свого ложа, найбільшу увагу заслуговують ті, які не потребують доторкатися рукою до матки.

Наприклад, Альфельд встановив, що після опускання плаценти з порожнини матки в нижній її сегмент зовнішній відрізок пуповини опускається від рівня статевої щілини вниз на 10-12 і більше сантиметрів.

Ознака Шредера – після відділення посліду матка подовжується, уплощається, підіймається вгору і відхиляється в правий бік.

Ознака Довженко – відрізок пуповини, який звисає із статевої щілини, під час дихальних рухів опускається вниз і в подальшому не щілини, під час перейм перестає обертатися навколо своєї вісі після припинення наповнення її судин кров'ю. змінює свого положення.

Ознака Гогенбіхлера– пуповина, звисаюча із статевої звисаюча із статевої щілини, під час перейм перестає обертатися навколо своєї вісі після припинення наповнення її судин кров'ю.

Ознака Клейна – після потуги зовнішній відрізок пуповини опускається вниз і назад не повертається. В тих випадках, коли 2-3 ознаки стають позитивними, можна прийти до висновку про те, що послід знаходиться безпосередньонад лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона вгору.

Ознака Чукалова-Кюстнера – при натисканні на матку над лобковою дугою пуповина не втягується. Достовірність ознаки складає 97-98 %.

Можна також використовувати:

1) прийом Епштейна: ліктьовим краєм кисті натискають на передню черевну стіну перпендикулярно до хребта відразу ж над дном матки і пропонують породіллі потужитися;

2) прийом Абуладзе

---

: після катетеризації сечового пузиря матку виводять в серединне положення, проводять легкий масаж, обома гронами рук захоплюють передню черевну стіну у вигляді подовжньої складки і просять жінку провести потужування;

3) прийом Гентера: після спорожнення сечового міхура за допомогою катетера матку виводять в серединне положення, проводять легкий масаж, після чого двома кистями рук, стислими в кулаки, натискують на кути матки в середину і вниз. Унаслідок зменшення об'єму черевної порожнини, збільшення тонусу матки, підвищення внутрічеревного і внутрішньоматочного тиску швидшає видалення дитячого місця, що відділилося;

4) прийом Креде-Лазаревича: після спорожнення сечового міхура за допомогою катетера, виведення матки в серединне положення, викликання скорочення матки за допомогою легкого зовнішнього масажу, обхвачування дна матки рукою таким чином, що чотири пальці правої руки захоплювали заднюю стіну матки, долоня розташовувалась на дні, а великий палець розташовувався на передній її стіні. Завдяки поступово зростаючій силі стиснення передньо- заднього розміру матки і напряму її долонною поверхнею вниз і вперед по осі тазу в крижову западину відбувається видалення посліду, що відділився.

При неефективності одного або, в крайньому випадку, двох прийомів, а також за відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плоду проводиться ручне відділення плаценти і видалення посліду.

---

Порядок запису партограми

Партограмма (графічний запис протікання пологів, стану породіллі і плоду) призначена для занесення інформації результатів спостереження під час пологів за станом матері, плоду, процесами розкриття шийки матки і просуванням голівки плоду. Партограмма (вкладиш до історії пологів) дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного і встановлювати період, в якому відбулося ускладнення пологів і вимагає втручання.

Партограмма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 частин однієї загальної таблиці:

І – стан плоду – частота серцевих скорочень, стан плодового міхура і навколоплодових вод, конфігурації голівки (таблиця 1, 2).

ІІ – протікання пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плоду, скорочення матки, режим введення окситоцина (таблиця 3, 4, 5).

ІІІ – стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сечоспуск (об'їм, білок, ацетон), ліки, які вводяться під час пологів (таблиця 6, 7).

Заповнення партограми починають проводити за наявності переконання про відсутність ускладнень вагітності, які вимагають негайних дій. Перед тим, як почати заповнювати партограму, необхідно переконається, що у жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі – 1 або більш перейм протягом 10 хвилин, кожна продовжується 20 сек і більше. В активній фазі – 2 перейми і більше за 10 хвилин, тривалістю 20 сек і більше.

Паспортна частина містить інформацію: прізвище, ім'я, по батькові породіллі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату і час госпіталізації, година розриву навколоплодовних оболонок, № історії пологів.

І – стан плоду

Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плоду, які в І періоді пологів підраховуються і заносяться в партограмму кожні 15 хвилин, а в ІІ періоді прослуховуються кожні 5 хвилин після потуги і заносяться в партограму кожні 15 хвилин. Кожний квадрат в таблиці є проміжком часу в 15 хвилин. Частоту серцевих скорочень плоду необхідно реєструвати протягом 1 хвилин (до і після перейми або потуги). Жінка в цей час лежить на боку.

---