Дисциплина (Тема №2): Сосудистые заболевания глаз

1. 
   Водитель автобуса во время рейса заметил внезапное, резкое падение зрения на левый глаз. Накануне были незначительные головные боли в левой половине головы, легкое кратковременное затуманивание зрения и мерцание перед глазами.
   

При осмотре глаза спокойны.Острота зрения справа 1,0; слева – светоощущение.На глазном дне слева – общая бледность, отек сетчатки. На фоне помутневшей сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна, представляясь темно-красной. Артерии резко сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы его нечеткие.

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения.

1) Диагноз: Острая центральная ретинальная артериальная окклюзия.

Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании совокупности жалоб, осмотра,основных и дополнительных методов исследования. На глазном дне отмечается общая бледность и отёк сетчатки. Наблюдается так же симптом «вишнёвой косточки» в макулярной зоне глазного дна, что является характерным проявлением со стороны сетчатки. Артерии сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы нечеткие.

2) Дифференциальный диагноз.

Диагноз	Обоснование для диф.диагноза	Обследования	Критерии исключения диагноза
Диабетическая ретинопатия		Анамнез:	При офтальмоскопии (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов или по всему глазному дну. Кровоизлияния овальной или округлой формы (при тромбозе - в виде языков пламени
		Офтальмоскопия
		УЗИ	Гемофтальм
		Циклоскопия	Картина диабетической ретинопатии
Гипертоническая нейретинопатия		Анамнез	Артериальная гипертензия в анамнезе
		Офтальмоскопия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса – Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
		Циклоскопия	Картина гипертонической ретинопатии

---

3) Принципы лечения:

Немедикаментозное лечение: Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов; При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.

Медикаментозная терапия;

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;

Лазерная коагуляция сетчатки;

Хирургическое лечение

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов - Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня)

триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца.

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:

тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии.

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления:

• бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА

---

• тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА
Лазерная коагуляция сетчатки

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;

неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;

 массивный геморрагический компонент;

отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Методы лазеркоагуляции:

при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии сетчатки - фокальная лазеркоагуляция;

при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция. Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле). при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;

2. 
   Больной Г. 48 лет предъявляет жалобы на низкое зрение обоих глаз. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа. VisOD=0,1 не кор. VisOS= 0,09 не кор. Глазное дно обоих глаз: неоваскуляризация ДЗН, обширные преретинальные и витреальные геморрагии, фиброзные шварты вдоль верхне-височной сосудистой аркады.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.
Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия

3. 
   Больной Н. 52 лет обратился с жалобой на резкое снижение зрения на левом глазу. Объективно: VisOD/OS = 0,01/0,8 не корр. На глазном дне: ДЗН отечен, темно-красного цвета, границы стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют. Вены резко расширены, извиты, неравномерного калибра. В заднем полюсе глазного дна – массивные геморрагии в виде языков пламени, распространяющиеся от ДЗН до крайней периферии, хлопковидные белые очаги. На периферии – множество мелких и крупных округлых кровоизлияний, В макуле – кистозный отек.
   

Ваш диагноз, Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Тромбоз центральной вены сетчатки

Диф.диагностика

№ Нозология Клинические характеристики

1 Возрастная макулярная дегенерация Дистрофические изменения в хориокаппилярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС).

2 Гипертоническая ретинопаия Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

---

Некоторые другие заболевания могут привести к ретинопатии, которую можно спутать с гипертонической ретинопатией. Они включают в себя диабетическую ретинопатию, ретинопатию из-за аутоиммунного заболевания, анемию, лучевую ретинопатию , окклюзию центральной вены сетчатки .

Принципы лечения: При неполной непроходимости центральная артерия сетчатки, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;

При тромбоз ретинальных вен лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной

вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека вмакулярной зоне.

Медикаментозная терапия;

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;

Лазерная коагуляция сетчатки;

Хирургическое лечение.

Перечень основных лекарственных средств:

Дегидратационная терапия:

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней– с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки.

Антикоагулянты и дезагреганты: с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл

триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клеткахсетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца.

4. 
   Больной С. 52 лет обратился с жалобой на незначительное снижение зрения обоих глаз. В анамнезе: гипертоническая болезнь. Направлен на осмотр глазного дна ВОП. Объективно: VisOD/OS = 0,9/0,8 не корр. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, стенки артерий уплотнены, вдоль артерий широкий рефлекс. Вены неравномерного калибра, полнокровные. Положительный симптом медной проволоки, симптом Салюса-Гунна 1-2 степени.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сетчатки

5. 
   Больная П. 49 лет жалобы на снижение зрения На учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа Объективно: VisOD=0,4 не коррегирует VisOS =0, 3 не коррегирует. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены. Веретенообразное расширение и извитость вен. Умеренное количество геморрагий. Ватообразные ( мягкие) экссудативные очаги, интраретинальные микроаневризмы.
   

---

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия

6. 
   Пациентка, М. 55лет, предъявляет жалобы на постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль, снижение остроты зрения вблизи, искажение формы предметов (метаморфопсии). В анамнезе: гипертоническая болезнь, атеросклероз. Объективно: VisOD/OS = 0,05/0,6 не корр.
   

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В заднем полюсе глаза исчезновение макулярного рефлекса, появление друз и участков перераспределения пигмента , атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: ВМД сухая форма

№	Нозология	Клинические характеристики
1	Диабетическая ретинопатия	Сахарный диабет в анамнезе. Офтальмоскопически превалируют сосудистые изменения в сетчатке (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов и всего глазного дна).
2	Центральная серозная хориоретинопатия	Молодой возраст. Наличие общей гипотонии. Развивается после стресса, посещения бани, сауны. Характеризуется внезапным появлением полупрозрачного пятна перед глазом. Положительный диоптрийный синдром (повышение остроты зрения при гиперметропической коррекции до 1,0). Серозная отслойка пигментного эпителия – четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, слегка проминирующий в стекловидное тело. Отсутствие фовеолярного рефлекса. Наличие преципитатов Бера (беловато-желтые преципитаты на задней поверхности сетчатки).
3	Посттромботическая ретинопатия	Наличие тромбоза ретинальных вен в анамнезе (более 3 месяцев). Наличие штрихообразных кровоизлияний по ходу пораженных ветвей ЦВС и/или зон ишемии.
4	Гипертоническая ретинопатия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки.  Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
5	Меланома хориоидеи	Односторонний процесс, медленное прогрессирование, очаг желтовато- оранжевой окраски, отсутствие кровоизлияний  в зоне очага. По данным ФАГ: гиперфлюоресценция очага в хориоидальную и раннюю артериальную фазу, пятнистое свечение – «тигровая окраска», глубокая неоваскуляризация мелкими сосудами, поверхностная микроваскуляризация, свечение коллатеральных расширенных сосудов опухоли, патологическая микроваскуляризация, длительно сохраняющееся свечение. Наличие новообразованных сосудов   в зоне поражения по данным ультразвуковой допплерографии. Очаг гиперрефлективности под сетчаткой в зоне поражения по данным ОКТ.
6	Болезнь Штаргардта (3 стадия)	Молодой возраст. Наследственный характер поражения. На глазном дне - пигментный эпителий находится в состоянии дистрофии, имеет пылевидные отложения и излишние скопления пигмента, на нем - мелкие множественные сероватые или несколько крупных очагов неправильных форм, имеющих металлическую окраску.  На ФАГ - тёмная или «молчащая» хориоидеа; неправильной формы, несимметричные гиперфлюоресцирующие пятна, которые не соответствуют в точности офтальмологически видимым пятнам; и гиперфлюоресценция («окончатый» дефект) в виде «бычьего глаза» в макуле.

---

Смотрите также файлы

• Лекция 12. Влияние различных факторов на эффективность удобрений.doc

• Httpsvk comchembioeco to all.pdf

• Блім Заттар жне материалдар Педагогты атыжні.docx

• Производственной практики (нужное подчеркнуть) Профессиональный модуль.docx

• Цель изучение технологий организации работы по формированию математических представлений у детей, имеющих трудности в обучении.docx