Файл: Дисциплина (Тема 2) Сосудистые заболевания глаз.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 29.03.2024

Просмотров: 29

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Ретинопротекторы:
·                   аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,7,8,9,14].
Витаминотерапия при любой форме ВМД (вводить одномоментно):
·                   тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   пиридоксин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   цианокобаламин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней(УД – С) [7,14];
·                   витаминно-минеральные комплексы с содержанием каротиноидов длительностью 4 месяца и более во внутрь (УД – С) [7,14];
Антиоксидантная терапия (вводить одномоментно):
·                   метилэтилпиридинола гидрохлорид 1,0 парабульбарные инъекции – 10 дней (при сухой форме, с целью улучшения микроциркуляции в заднем отрезке глаза, ингибирования свободно-радикальных процессов, защиты сетчатки от повреждающего действия света высокой интенсивности) (УД – С) [7,14];
·               токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (УД – С) [7,14] (при влажной форме с целью ингибирования перекисного окисления липидов);
Дегидратационная терапия при экссудативной (влажной) форме ВМД (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [7];
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
·               ацетазоламид 250 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
·               фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
·               надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней – с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;

·               эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл  1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки.

  1. Больная, 59 лет, предъявляет жалобы на снижение зрения в течении 2 месяцев. В анамнезе: гипертоническая болезнь, последние 2 месяца АД 190/110. VisOD =0,5 не кор. VisOS=0,6 не кор. Глазное дно: отек и нечеткость контуров диска зрительного нерва. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация симптом медной проволоки, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Гипертоническая нейроретинопатия

 Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей
 

Диагноз

Обоснование для диф.диагноза

Обследования

Критерии исключения диагноза

Диабетическая ретинопатия

 

Анамнез

Сахарный диабет в анамнезе

Офтальмоскопия

При офтальмоскопии (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов или  по всему глазному дну. Кровоизлияния овальной или округлой формы (при тромбозе  - в виде языков пламени

УЗИ

Гемофтальм

 

 

Циклоскопия

Картина диабетической ретинопатии

Гипертоническая нейретинопатия

 

Анамнез

Артериальная гипертензия в анамнезе

Офтальмоскопия

Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса – Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки.  Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

Циклоскопия

Картина гипертонической ретинопатии

Васкулит сосудов зрительного нерва

 

Жалобы и анамнез

Болеют лица молодого возраста. Развивается остро на фоне респираторной инфекции, хронического тонзиллита или другого воспалительного заболевания. Жалобы на кратковременные затуманивания зрения, мелькание перед глазами. Отсутствует эффект от стандартной сосудистой терапии, положительная динамика при противовоспалительной терапии. Может регрессировать самостоятельно с восстановлением зрительных функций до исходных.

Визометрия

Острота зрения не страдает или незначительно снижается, редко выраженное снижение остроты зрения за счет кистозного отека в макулярной области

Офтальмоскопия, циклоскопия

При офтальмоскопии: ДЗН  гиперемирован, отечен, границы не диффенцируются из-за выраженного отека перипапиллярной сетчатки, на ДЗН и в окружающей сетчатке многочисленные различной величины и формы геморрагии. Вены резко извиты, расширены и полнокровны. Иногда - обширные преретинальные кровоизлияния или твердый экссудат в виде полной или частичной фигуры "звезды" в макулярной области.Опалесценция стекловидного тела.

 

 

ФАГ

На ФАГ _в артериальной фазе резко расширенные капилляры на ДЗН, эктазированные радиальные капилляры перипапиллярной сетчатки. В артерио-венозной фазе - резко расширенные и извитые вены, выход флюоресцеина через стенки сосудов. В поздней фазе - длительная гиперфлюоресценция увеличенного ДЗН.

Радиационная ретинопатия

 

Жалобы и анамнез

Изменения на глазном дне проявляются через 12-18 мес. после радиационного воздействия. Может быть односторонним или двусторонним в зависимости от области облучения.

Визометрия

Острота зрения варьируется в зависимости от степени повреждения сосудов сетчатки или ЗН.

Офтальмоскопияю Циклоскопия

На глазном дне: отёк и липидная экссудация  ДЗН, перипапиллярный отек, ватообразные очаги, ретинальные кровоизлияния и твёрдые экссудаты; может быть неоваскуляризация ДЗН и/или сетчатки

Передняя ишемическая нейропатия (с преимущественным поражением венозных сосудов)

 

Офтальмоскопия

Отек, побледнение  ДЗН, перипапиллярный отек.  Выраженный геморрагический компонент на ДЗН, в перипапиллярной зоне и по ходу вен: многочисленные кровоизлияния небольших размеров, полосчатой формы. Ватообразные очаги на ДЗН и по ходу вен в перипапиллярной зоне.

Периметрия

Секторальное выпадение в  нижней половине с четкой границей с сохранным полем зрения

ФАГ

На ФАГ – гипофлюоресценция ДЗН в начальной стадии, в последующем – гиперфлюоресценция. 

Застойный диск зрительного нерва

 

Анамнез

В анамнезе травмы, новообразования головного мозга, внутричерепная гипертензия

Визометрия

Снижение остроты зрения  

Офтальмоскопия

ДЗН гиперемирован, границы нечеткие, проминирует  в стекловидное тело,  на диске и вокруг него кровоизлияния, белые очажки, вены расширены, извиты, артерии сужены

Периметрия

концентрическое сужение поля зрения - при переходе застоя в стадию атрофии

ОКТ

Отек диска зрительного нерва


Безусловно, лечение гипертонической ретинопатии во многом зависит от степени заболевания. Но в основном оно начинается с медикаментозного лечения при помощи сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, различных витаминов и др. препаратов. Также проводится и хирургическое лечение при помощи лазеркоагуляции и гипербарической оксигенации.

Лечение гипертонической ретинопатии – симптоматическое (медикаментозное, лазерная коагуляция). Главным условием улучшения состояния сетчатки является устранение причин, то есть нормализация артериального давления. Поэтому необходимо постоянное наблюдение.

  1. К врачу-офтальмологу обратилась больная 58 лет с жалобами на внезапную потерю зрения правого глаза. Из анамнеза известно, что больная страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом. Объективно: VisOD/OS = движение тени у лица/1,0 не корр Передний отрезок глаза не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, темно-красный, контуры его стушеваны. Вены темные, расширенные, извитые, местами теряющиеся в отечной ткани. По ходу вен многочисленные штрихообразные и крупные кровоизлияния в центре и по периферии.

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: тромбоз центральной вены сетчатки

  1. Б-ой, 40 лет, страдающий пороком сердца, отметил внезапную слепоту левого глаза. Об-но: VisOD= 1,0 VisOS =0,01 не кор. Придаточный аппарат глаза не изменен. Роговица и глубокие оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва бледноват, границы четкие. Артерии сетчатки резко сужены, нитевидные. Отмечаются прерывистый ток крови в артериях сетчатки. Сетчатка отечна, имеет молочно-белую окраску. На этом фоне фовеальная область выделяется в виде темно-красного пятна.

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Окклюзия центральной артерии сетчатки

  1. К Вам направили на консультацию больную 60-ти лет, которая в течение 15 лет страдает сахарным диабетом (инсулинзависимая форма, компенсированная). В своем заключении Вы констатируете, что на глазном дне обоих глаз видны расширение и извитость вен, микроаневризмы, множественные кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки в виде пятен и штрихообразных полос. Имеют место отек сетчатки по ходу крупных вен и в парамакулярной области, множество дегенеративных очагов белого цвета с нечеткими границами в различных участках сетчатки.


Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия.

11. После консультации окулиста больной 64 лет, которая в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью,в своём заключении врач  констатирует, что на глазном дне обоих глаз отмечается выраженное сужение, неравномерность калибра, извитость и уплотнение стенок артерий. Артерии имеют вид медной и серебряной проволоки; вены расширены и извиты; имеется симптом Салюса-Гунна I-III степени. Отмечены также кровоизлияния в сетчатку, отёк её, наличие белых ватообразных очагов и желтовато-белых экссудативных очагов. В области жёлтого пятна видны плазморрагии, образующие «фигуру звезды»; имеется дисковидный макулярный  отёк сетчатки, отёк и нечёткость границ диска зрительного нерва с кровоизлияниями вокруг него.

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Гипертоническая нейроретинопатия

12 Больной К., 46 лет утром заметил резкое снижение зрения правого глаза досветоощущения. Накануне отмечал появление искр перед глазом. Больной длительное время страдает ревматоидным артритом. При офтальмоскопиивиден молочный отек сетчатки, все видимые сосуды резко сужены, в макулярной области вишнево-красное пятно. Ваш диагноз, мероприятия экстренной помощи, лечение заболевания.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки. Экстренная госпитализация, улучшение реологии крови, сосудорасширяющие препараты, спазмолитики.

13.  На прием пришел пациент 65 лет, он работает механиком в гараже, жалуется на резкое снижение зрения правого глаза 2 месяца назад («как пленочка перед глазами и она мешает смотреть на свет»). Зрение вдаль снизилось существенно, и правым глазом видит хуже, чем левым. К окулисту не обращался. Страдает гипертонической болезнью. В анамнезе перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения год назад.
    Данные обследования: острота зрения вдаль OD = 0,3; OS = 0,7 не корр. Глаза спокойные, роговица и радужка не изменены, зрачки черного цвета, хорошо реагируют на свет. При биомикроскопии хрусталиков видны серые штрихообразные помутнения по периферии, больше выраженные на левом глазу. Рефлекс с глазного дна OD и OS не изменен. При осмотре глазного дна выраженные изменения сосудов сетчатки по гипертоническому типу. В макуле правого глаза штрихообразные интраретинальные кровоизлияния, «ватообразные» экссудаты, продолжающиеся по ходу верхне-височной сосудистой аркады. Периферия сетчатки обоих глаз не изменена.

    1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?
    2. Что необходимо заподозрить у этого пациента?
    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
    4. Какова тактика дальнейших действий?
    5. Нужно ли лечить катаракту?  

 1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, тонометрия, осмотр хрусталиков на щелевой лампе при различных видах освещения для определения клинической формы катаракты и ее влияния на остроту зрения, прямая офтальмоскопия, ОКТ правого глаза для определения отека в макуле.

    2. Тромбоз ветви центральной вены сетчатки правого глаза и начальную возрастную катаракту обоих глаз.

    3. С другими стадиями катаракты, с начальной глаукомой, с поражениями макулы другого генеза (миопия, травма, перенесенные воспалительные заболевания, сахарный диабет, врожденные патологии)

    4. При наличии макулярного отека – интравитреальное введение луцентиса, при отсутствии – курс рассасывающей терапии. Обязательная нормализация АД у терапевта.

    5. Да, можно и нужно (молочно-растительная диета с ограничением жиров и достатком витаминов; систематическое курсовое закапывание глазных капель типа «Катахром», «Витайодуроль», «Витасик», «Скаталин», «Витайодфакол» и др.).

14. Вы направили на консультацию к офтальмологу беременную женщину 24 лет с симптомами позднего гестоза. В своем заключении офтальмолог написал, что на глазном дне имеются: выраженное сужение калибра артерий, рыхлые, ватоподобные очаги в сетчатой оболочке, отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и наличие «фигуры звезды» в области макулы.

1. Какие офтальмологические методы исследования Вы можете провести при данной патологии органа зрения?

2. Отмечают ли беременные при указанной патологии глазного дна снижение зрительных функций?

3. Носит ли снижение зрительных функций в данном случае стойкий характер?

4. Может ли возникнуть отслойка сетчатки у этой беременной женщины при описанной патологии глазного дна?

5. Что может служить прямым показанием к прерыванию беременности?
1. Исследование остроты зрения, ориентировочное определение границ полей зрения двух глаз. 2. При такой патологии беременной женщины отмечают значительное снижение зрительных функций.