ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 170
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догадки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.
Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.
Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.
Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках
Введение 25
между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.
Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее проблемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью терапевта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оценить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничтожество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адекватно на них ответить. Для этого необходимо:
• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;
• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.
Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мысли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.
Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешающим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.
Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно
26 Глава 1
ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на прошлое в следующих случаях:
• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;
• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;
• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.
Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в настоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убеждений и способов поведения.
Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сессии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (показывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт помогает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предлагает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к которым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется возможность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе
терапии, так и после ее окончания.
Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству пациентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки,
Введение 27
добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные проблемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные 2 сессии в течение одного года.
Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучшений. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и модели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).
Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки обратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девушку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптивного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотера
пию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии удается сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.
Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт
28 Глава 1
проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога 3. В результате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли немедленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеждения.
Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сократический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отношении конкретных терапевтических сессий.
Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом терапевтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи
Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.
Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.
Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках
Введение 25
между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.
Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее проблемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью терапевта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оценить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничтожество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адекватно на них ответить. Для этого необходимо:
• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;
• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.
Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мысли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.
Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешающим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.
Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно
26 Глава 1
ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на прошлое в следующих случаях:
• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;
• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;
• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.
Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в настоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убеждений и способов поведения.
Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сессии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (показывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт помогает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предлагает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к которым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется возможность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе
терапии, так и после ее окончания.
Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству пациентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки,
Введение 27
добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные проблемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные 2 сессии в течение одного года.
Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучшений. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и модели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).
Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки обратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девушку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптивного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотера
пию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии удается сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.
Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт
28 Глава 1
проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога 3. В результате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли немедленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеждения.
Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сократический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отношении конкретных терапевтических сессий.
Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом терапевтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи
