Файл: Методичні рекомендації для підготовки студентів до практичних занять.doc

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


Методичні рекомендації

для підготовки студентів до практичних занять

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль №	2
Тема заняття	Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Геморагічний шок. ДВЗ-синдром. Термінальні стани в акушерстві.
курс	5
факультет	Медичний №1

Вінниця 2013

1. Конкретні цілі:

Знати класифікацію акушерських кровотеч.

Аналізувати етіологію та патогенез позаматкової вагітності.

Класифікувати позаматкову вагітність залежно від локалізації.

Пояснювати клініку та симптоматику позаматкової вагітності.

Вміти виявити симптоми внутрішньої крововтрати та порушення гемодинаміки.

Навчитися оцінювати результати пункції черевної порожнини через заднє склепіння (диференціювати кров з вени та з черевної порожнини).

Знати основні принципи діагностики та діагнос­тичні помилки при позаматковій вагітності.

Скласти план обстеження хворої з позаматковою вагітністю.

Прочитати та оцінити результати клініко-лабораторного обстеження хворої з позаматковою вагітністю.

Проводити диференційну діагностику у хворої з позаматковою вагітністю і іншими нозологічними формами.

Знати основні принципи лікування позаматкової вагітності.

Знати клініку та тактику лікаря при передлежанні плаценти і передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.

Диференціювати причини кровотеч під час вагітності.

Виміти поставити діагноз передлежання плаценти або передчасного її відшарування.

Визначити та описати ступінь передлежання плаценти.

Скласти та обгрунтувати індивідуальний план розродження при передлежанні плаценти та при передчасному відшаруванні плаценти.

Вміти оцінити об'єм крововтрати.
2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна анатомія	Застосовувати знання анатомічної будови жіночих статевих органів, кровозабезпечен-ня матки і маткових труб, зв’язок матки.
Нормальна фізіологія	Фази менструального циклу (матковий і яєчниковий цикл).
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни в матці та маткових трубах, які можуть призвести до позаматкової вагітності, передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти та передлежання плаценти.
Ендокринологія	Жіночі статеві гормони, місце їх синтезу, зв'язки від фази менструального циклу.
Загальна хірургія	Визначення групи крові і резус-належності, проведення проб на індивідуальну (групову і резус) та біологічну сумісність при переливанні крові.

---

3. Організація змісту навчального матеріалу (описується навчальний матеріал, наводяться структурно-логічні схеми, таблиці, малюнки, що відображають зміст основних питань теми заняття).
Серед різних видів акушерської патології маткові кровотечі займають од­не з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небез­печні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти правильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча.
Класифікація акушерських кровотеч:
Кровотечі у І половині вагітності:

• 
  мимовільний викидень;
  
• 
  пухирний занос;
  
• 
  позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).
  

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  розрив матки.
  

Кровотечі під час пологів:

І період:

• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  розрив матки;
  
• 
  розрив шийки матки.
  

ІІ період:

• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  розрив матки.
  

ІІІ період:

• 
  патологія прикріплення плаценти;
  
• 
  затримка, защемлення плаценти;
  
• 
  розрив м‘яких тканин пологових шляхів.
  

Післяпологова кровотеча:

• 
  гіпотонічна кровотеча;
  
• 
  затримка частин посліду;
  
• 
  розрив м‘яких тканин пологових шляхів;
  
• 
  розрив матки;
  
• 
  емболія навколоплодовими водами;
  
• 
  коагулопатична кровотеча.
  

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

• 
  поліп шийки матки;
  
• 
  рак шийки матки.
  

КРОВОТЕЧІ В ПЕРШІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ
Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки.

Імплантація і розвиток плідного яйця за межами порожнини матки представляє велику загрозу здо­ров'ю та життю жінки, а несвоєчасне надання кваліфікованої медичної допо­моги може призвести до трагічних ускладнень.

---

Частота позаматкової вагітності по відношенню до кількості гінекологічних хворих, за даними різних авторів, від 11,8 до 26%. За даними Інституту ім. М. В. Скліфософського, частота цієї патології за останні 25 років — 26%.

В останній час спостерігається деяке збільшення частоти позаматкової вагітності Це можна пояснити зміною характеру та частоти запальних про­цесів жіночих статевих органів, порушенням гормональних взаємовідношень в організмі жінки у зв'язку з вживанням контрацептивних засобів, збільше­нням кількості абортів та ускладнень від них, покращанням діагностики по­заматкової вагітності та ін.

Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності.

До форм, що часто зустрічаються належить трубна локалізація (до 98,5% випадків).

Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%).

Можливі перехідні форми труб­ної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).
За перебігом трубну вагітність поділяють на:

- прогресуючу;

- порушену (трубний аборт, розрив маткової труби);

- завмерлу вагітність.

До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:

1. Яєчникова (0,1—0,2% випадків), яка підрозділяється на інтрафолікулярну і оваріальну форми.

Інтрафолікулярна — позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запліднює зрілу яйцеклітину.

Оваріальна — коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

---

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

- маткова труба на враженій стороні незмінена ;

- плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

- плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;

- серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.
2. Вагітність в зародковому розі матки (0,9 %). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.

3. Черевна, або абдомінальна, вагітність (0,003 %).

Розрізняють первинну і вто­ринну черевну вагітність.

Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітки на черевині, сальнику та інших органах.

Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямокишково-маткове заглиблення.

Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.

3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев’язують судини, що

---

постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв’язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев’язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня -субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

4. Міжзв'язкова (внутрішньозв’язкова) позаматкова вагітність (0,1 %). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального простору, занурюється між листками широкої зв'язки матки.

5. Вагітність в брижі матки.

6. Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

Діагностика.

1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.

2. Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.

3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».

4. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:

- відсутність плідного яйця в порожнині матки;

- гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

- неоднорідність біометрія;

- матка у вигляді піскового годинника;

- розширення каналу шийки матки;

- плідне яйце в каналі шийки матки;

- плацентарна тканина в каналі шийки матки;

- закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

---