Файл: Методичні рекомендації для підготовки студентів до практичних занять.doc

Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

Розпочинати ІТТ слід з кровозамінників на основі крохмалю (рефортан, стабізол), ефективними колоїдами є альбумін, рондекс, реополіглюкін, полівісолін. Желатиноль завдяки відносно меншій протишоковій активності може бути лише додатком інфузії після стабілізації гемодинаміки на безпеч­ному рівні. Не слід захоплюватися вливаннями великих об'ємів крово­замінників з метою швидкої "нормалізації" AT.

Якщо внутрішньовенне введення 800—1000 мл будь-якого крово­замінника зі швидкістю 50—100 мл/хв не призводить до зміни (підвищення) AT, значить має місце виражене патологічне депонування і подальше збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. В цьому ви­падку, не припиняючи вливань кровозамінників, застосовують вазопресо-ри (реместип — від 0,2 до 1,0 мг; допамін до 5 мкг/кг/хв або глюкокорти-коїди (гідрокортизон до 1,5—2 г/доб. та інші)). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання СЗП (до 400—600 мл 2—4 рази на добу).

У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазна­чені заходи. Переливання еритроцитарної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному переносу випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції — кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

З антифібрінолітичною метою вводять інгібітори протеаз і транексам (транексамонова кислота) — 500—700 мг на фізіологічному розчині.

Після закінчення операції (екстирпації матки) і до зникнення кризи мікроциркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та видільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілактика та лікування респіраторного дистрес-синдрому.

Недоцільно використовувати для відновлення ОЦК при крововтраті роз­чини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сек­тора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід вико­ристовувати 2—4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).

При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не можна досягти лише об'ємним заміщенням і зазвичай потрібна енергійна комплексна терапія, яка містить антиагреганти (трентал, нікотинову кислоту та ін.), кардіотоніки (корглікон, строфантин та ін.), антигіпоксанти (сукцинат і глутамінат натрію, цитохром С та ін.), судинно-активні засоби, корекцію метаболічного ацидозу (4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг маси тіла).

---

Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, AT, ЦВТ, погодинного діурезу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.

Необхідно розібрати такі поняття, як "шокова" нирка, "шокові" легені, "шокова" печінка.
ПРИМІТКА:

Наступним шрифтом наведені дані з НАКАЗу МОЗ УКРАЇНИ № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. 1.8. Акушерські кровотечі. 1.9. Геморагічний шок в акушерстві. 1.10. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві».

4. 
   План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.
   

з/п	Етапи заняття	Розподіл часу*	Види контролю**	Засоби навчання (об’єкти, що викори-стовуються в навчаль-ному процесі як носії інформації та іструменти діяльності викладача і студента)
1.	Підготовчий етап 15 %
1.1.	Організаційні питання.	2 хв.
1.2.	Формування мотивації.	5 хв.		- методичні рекомендації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки.	8 хв.	усне або письмове опитування за стандарти- зованим переліком питань, тестування	- методичні рекомендації; - стандартизований перелік питань; - тестовий контроль.
2.	Основний етап 65 % (вказати всі види робіт, які виконуть студенти під час цього етапу).	55 хв.	Рекомендовано продемон-струвати пологи, проаналі-зувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому пері-оді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представле-ними в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагіч-них ускладнень. На фантомі відпрацювати ме-тоди зупинки акушерських кровотеч.	- підручник з акушерства; - методичні рекомендації; - акушерський фантом; - історії пологів з акушер- ською кровотечею в третьому або післяпо- логовому періоді
3.	Заключний етап 20 %
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	10 хв.	розв’язання ситуаційних задач; структурована письмова робота; усне опитування.	- методичні рекомендації; - ситуаційні задачі; - стандартизований перелік питань.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.	5 хв.
3.3.	Інформування студентів про тему наступного заняття.	3 хв.		- методичні рекомендації.

---

* в конкретних методичних рекомендаціях з дисципліни розподіл часу доцільно дати у хвилинах;

** форми контролю і засоби навчання конкретно визначаються кафедрою для кожного з етапів заняття; засоби контролю теоретичної та практичної підготовки студентів повинні бути стандартизованими.

4. 
   Методика організації навчального процесу на практичному занятті.
   
   1. 
      Підготовчий етап.
      

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представленими в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагічних ускладнень. На фантомі відпрацювати методи зупинки акушерських кровотеч.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

3. 
   Заключний етап.
   

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

---

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Додатки. Засоби для контролю:

---

Контрольні запитання

1. 
   Кровопостачання внутрішніх статевих органів.
   
2. 
   Опишіть механізми відділення і виділення плаценти в III періоді пологів та фактори, які сприяють гемостазу.
   
3. 
   Механізми регуляції гемодинаміки.
   
4. 
   Назвіть причини, які викликають відділення плаценти від стінок матки та виникнення кровотечі в III періоді пологів.
   
5. 
   Тактика лікаря в III-му періоді пологів при наявності ознак відділення плаценти та крововтраті до 400 мл та більше 400 мл.
   
6. 
   Тактика лікаря при крововтраті до 400 мл та більше за 400 мл в III-му періоді за відсутності ознак відділення плаценти.
   
7. 
   Причини кровотечі у послідовому періоді.
   
8. 
   Щільне прикріплення та прирощення плаценти, причини.
   
9. 
   Ознаки відділення посліду.
   
10. 
    Методи виділення посліду, що відділився.
    
11. 
    Тривалість ІІІ-го періоду пологів.
    
12. 
    Поняття гіпо- та атонії матки.
    
13. 
    Назвіть причини, які призводять до гіпотонії матки та маткових кровотеч.
    
14. 
    Опишіть патогенез гіпотонічних маткових кровотеч.
    
15. 
    Симптоми, характерні для гіпотонічних кровотеч.
    
16. 
    Визначіть обсяг та послідовність заходів при гіпотонічних маткових кровотечах.
    
17. 
    Індивідуальне визначення об’єму крововтрати.
    
18. 
    Об’єм інфузійної терапії в залежності від крововтрати.
    
19. 
    Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.
    
20. 
    Алгоритм лікувальних заходів при матковій кровотечі в послідовому періоді.
    
21. 
    Техніка ручного відділення плаценти та масаж матки на кулаці.
    
22. 
    Заходи щодо рефлекторно-механічної та інструментальної дії на матку при кровотечах у ранньому післяпологовому періоді.
    
23. 
    Перелічіть лікарські засоби, які вживаються для зупинки маткових кровотеч в післяпологовому періоді, випишіть рецепти на них.
    
24. 
    Визначіть показання до хірургічного лікування та обсяг оперативного втручання при гіпотонічній кровотечі в післяпологовому періоді.
    
25. 
    Перелічіть групи ризику вагітних щодо виникнення маткових кровотеч під час вагітності, пологів, в III та ранньому післяпологовому періодах та засоби з їх профілактики.
    
26. 
    Основні принципи лікування акушерських кровотеч.
    
27. 
    Поняття про компенсовану і декомпенсовану крововтрату.
    
28. 
    Профілактика кровотеч в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.
    
29. 
    Що таке геморагічний шок ?
    
30. 
    Назвіть ступені гіповолемічного шоку та діагностичні критерії кожної стадії шоку.
    
31. 
    Причини коагулопатичних маткових кровотеч.
    
32. 
    Опишіть патогенез коагулопатичних маткових кровотеч.
    
33. 
    Стадії ДВЗ-синдрому.
    
34. 
    Визначіть клінічні ознаки коагулопатичних кровотеч.
    
35. 
    Складіть план реанімаційних заходів при масивних крововтратах у післяпологовому періоді.
    
36. 
    Перелічіть інфузійно-трансфузійні засоби, які вживають для лікування гіповолемії та гіпоксії при патологічних крововтратах в по­логах та післяпологовому періоді.
    
37. 
    Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою, та засоби щодо їх попередження.
    
38. 
    Методи діагностики ДВЗ-синдрому.
    
39. 
    Методи лікування ДВЗ-синдрому.
    

---