Файл: Медицинская картастоматологического больного20 г.pdf

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
№ _____________ 20 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________
Адрес ______________________________________________________________
Профессия __________________________________________________________
Диагноз
Зуб __ К02.0 Кариес эмали. Кариес в стадии меловидного пятна.
Macula cariosa.
Жалобы:
а) На эстетический дефект в виде пятна в зубе ___ .
б) На наличие меловидного пятна на вестибулярной поверхности зуба __ в пришеечной области.
в) Жалоб нет. Пришел с целью профилактического осмотра.
Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы
(ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает
Развитие настоящего заболевания со слов пациента меловидное пятно на вестибулярной поверхности зуба__ в пришеечной области появилось около полугода назад, зуб ранее не лечен.

Осмотр полости рта. Состояние зубов.
Условные обозначения: отсутствует - О,
корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р,
периодонтит - Pt, пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Дата!!!
Некариозные поражения не обнаружены
OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная
API - 30 %
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Данные рентгеновских, лабораторных исследований
ЭОД зуба__2мкА;
Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы
( подподбородочные,
поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий.

ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Дата
Status localis: Зуб__ на вестибулярной поверхности в пришеечной области при высушивании отмечается белое, меловидное, матовое пятно, зондирование безболезненно, зонд скользит, перкуссия безболезненна. Реакция на температурные раздражители : быстро проходящая. При окрашивании 2% раствором метиленового синего пятно окрасилось в синий цвет.
Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета . Аппликация 10%
раствором глюконата кальция на 20 минут, аппликация 1-2%
раствором Фторида натрия на 5 минут
Назначен курс лечения реминерализующей терапии - 15 процедур.
Рекомендовано: профилактическое посещение стоматолога 1 раз в полгода, использование паст с содержанием фтора.

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________
Адрес ______________________________________________________________
Профессия __________________________________________________________
Диагноз
Зуб__ К02.0 Кариес эмали. Поверхностный кариес. Сaries
superficialis.
Жалобы
: на быстропроходящую боль в зубе__от химических раздражителей
Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы
(ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает
Развитие настоящего заболевания
Впервые быстропроходящая боль в зубе__появилась около трех недель назад, зуб ранее не лечен.

Осмотр полости рта. Состояние зубов.
Условные обозначения: отсутствует - О,
корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р,
периодонтит - Pt, пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
Дата!!!
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Некариозных поражений не обнаружено
OHI-S - 1,8 балла гигиена полости рта удовлетворительная
API - 30 %
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена
Данные рентгеновских, лабораторных исследований
ЭОД зуба__4 мкА
Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы
( подподбородочные,
поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий.

ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Дата
Status localis: Зуб__ на вестибулярной поверхности в пришеечной области отмечается дефект в пределах эмали,
зондирование безболезненно, отмечается шероховатость,
перкуссия безболезненна.
Реакция на температурные раздражители : быстро проходящая.
Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета , проведение препарирования дефекта по
5 классу
(по
Блэку),
пломбирование жидкотекучим постоянным пломбировочным материалом светового отверждения (Filtek Ultimate Flowable).
Финишная обработка (шлифование, полирование).
Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________
Адрес ______________________________________________________________
Профессия __________________________________________________________
Диагноз
Зуб__ К02.1 Кариес дентина. Средний кариес. Сaries media
Жалобы
: на_ быстропроходящую боль в зубе__от температурных и химических раздражителей
Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы
(ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает
Развитие настоящего заболевания
Впервые быстропроходящая боль в зубе__появилась около трех месяцев назад, зуб ранее не лечен.

Осмотр полости рта. Состояние зубов.
Условные обозначения: отсутствует - О,
корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р,
периодонтит - Pt, пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
Дата!!!
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Некариозных поражений не обнаружено
OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная
API - 30 %
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена
Данные рентгеновских, лабораторных исследований
ЭОД зуба__4 мкА, на прицельном внутриротовом рентгеновском снимке зуба__от ЧИСЛО отмечается кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Изменения в периапикальных тканях отсутствуют.
Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы
( подподбородочные,
поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий.

ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Дата
Status localis: Зуб__на окклюзионной поверхности отмечается кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, дно плотное. Перкуссия безболезненна. Температурная проба: быстропроходящая боль после устранения раздражителя.
Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета , под аппликационной ( Spr.Lidocaini 10%) и инфильтрационной
(Sol.Articaini 4% - 1:200000 - 1,7 ml) анестезией наложение коффердама, проведение препарирования кариозной полости по 1
классу (по Блэку), медикаментозная обработка раствором хлоргексидина 2 %, наложение постоянного пломбировочного материала светового отверждения (Filtek, A2). Финишная обработка
( шлифование, выверение окклюзии, полирование).
Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________
Адрес ______________________________________________________________
Профессия __________________________________________________________
Диагноз
Зуб__ К04.00 Глубокий кариес. Гиперемия пульпы, начальный
пульпит. Сaries profunda
Жалобы
: на_ быстропроходящую боль в области зуба__ на действие температурных, химических и механических раздражителей
Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы
(ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает
Развитие настоящего заболевания
Впервые быстропроходящая боль в области зуба__появилась около полугода назад, зуб ранее не лечен.

Осмотр полости рта. Состояние зубов.
Условные обозначения: отсутствует - О,
корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р,
периодонтит - Pt, пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
Дата!!!
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Некариозных поражений не обнаружено
OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная
API - 30 %
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Данные рентгеновских, лабораторных исследований
ЭОД зуба__10 мкА, на прицельном внутриротовом рентгеновском снимке от ЧИСЛА зуба__ отмечается глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Изменения в периапикальных тканях отсутствуют.
Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы
( подподбородочные,
поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий.

ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Дата
Status localis: Зуб__на окклюзионной поверхности отмечается кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование болезненно по стенкам и всему дну кариозной полости, дно плотное, перкуссия безболезненна.
Температурная проба: быстропроходящая боль после устранения раздражителя.
Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета, под аппликационной ( Spr.Lidocaini 10%) и инфильтрационной
(Sol.Articaini 4%- 1:200000 - 1,7 ml) анестезией наложение коффердама, проведение препарирования кариозной полости по 1
классу (по Блэку), медикаментозная обработка раствором хлоргексидина 2 %; наложение лечебной прокладки (life химического отверждения), изолирующей прокладки (Ionosit светового отверждения), наложение постоянного пломбировочного материала светового отверждения (Filtek, A2). Финишная обработка
( шлифование, выверение окклюзии, полирование).
Пациент предупрежден о возможных постпломбировочных болях
Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора