Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.04.2024
Просмотров: 8
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оториноларингологии
Медицинская карта стационарного больного
Фамилия, имя, отчество: Вебер Мария Ивановна
Возраст: 25 лет Пол: женский
Место жительства: г. Томск
Место работы: цветочный Профессия: Флорист
магазин «Sunflower»
Диагноз клинический: Двусторонний острый лакунарный тонзиллит неосложненный
Фамилия куратора: Сулейманова Д.С.
Факультет: Лечебный Группа: 1928
Фамилия преподавателя: Чиркова В.А.
Карту проверил:
Дата: 12.09.2022
Томск 2022
I. АНАМНЕЗ
Жалобы
Дискомфорт или боль в горле (симметричного характера), усиливающиеся при глотании, першение, жжение.
Температура тела 37,5 С°.
Слабость, ухудшение самочувствия.
Анамнез болезни
Пациентка считает себя больной с 18 октября 2021 года, когда утром после пробуждения почувствовала жгучую боль в горле, усиливающуюся при глотании. Отмечает, что в день перед этим оделась «не по погоде». В течение дня незначительно ухудшилось самочувствие, появилась слабость. При самостоятельном исследовании в отражении зеркала пациентка увидела желто-белый налет на миндалинах, покраснение слизистой зева. К вечеру поднялась температура 37,5 С°.
Аналогичная ситуация продолжалась следующие двое суток, пациентка только полоскала горло солевым раствором.
20 октября обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в стационар.
Анамнез жизни
Родилась 8 марта 1996 года в городе Павлодар первым ребенком в семье. Родилась в срок, естественным путем, без осложнений.
Росла и развивалась соответственно норме.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
В дошкольном возрасте переболела ветрянкой. Прочие заболевания, характерные для детского возраста, отрицает.
В школу пошла в возрасте шести лет. Со школьным материалом справлялась хорошо. Физическое и умственное развитие соответствовало возрасту. Окончила одиннадцать полных классов. После поступила на биологический факультет ТГУ, окончила с отличием через четыре года.
Трудовой анамнез: после окончания университета работала преподавателем в ТГУ, затем основала сеть цветочных магазинов. Условия труда соответствовали норме. Профессиональные вредности отсутствуют, условия труда соответствуют всем санитарно-гигиеническим требованиям. На данный момент проживает в городе Томск.
Бытовые условия:
- численность семьи: 2 человека;
- жилищные условия: хорошие, жилплощадь составляет 50 кв.м, частный дом, проживают на данной площади 2 человека, температура в помещении колеблется от 21°С до 22°С, отопление централизованное, сырость отсутствует;
- характер питания: питается дома, в обеденный перерыв на работе домашней пищей, количество приемов пищи – 3 раза в сутки, питание регулярное, сбалансированное;
Менструации с 12 лет, нарушения менструального цикла не наблюдались. Количество беременностей– 0.
Из перенесенных ранее заболеваний отмечает ветрянку, а также сезонные острые респираторные заболевания органов дыхания. Наличие травматических повреждений, хирургических операций и венерических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез
Не отягощен. Наличие аллергических реакций на лекарственные средства отрицает.
Семейный анамнез
Не отягощен.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вес: 60 кг. Рост:170 см.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное.
Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти:
Кожные покровы естественного цвета, степень влажности обычная, сухость не отмечается, шелушений не обнаружено. Эластичность кожи удовлетворительная. Депигментация, подкожные кровоизлияния, патологические элементы, варикозное расширение вен отсутствуют. Рубцы не обнаружены. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, нов области зева наблюдается гиперемия. Волосяной покров развит по женскому типу. Состояние ногтей удовлетворительное, розового цвета, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировой слой
Развитие подкожно-жирового слоя нормальное. Индекс массы тела: 20,76 кг/м2. Кахексия отсутствует. Отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы
Пальпация околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных ЛУ: количество не изменено, округлой формы, болезненные, подвижные, не спаяны между собой. Изменений кожи над лимфатическими узлами нет.
Исследование легких (перкуссия, аускультация)
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами, в симметричных точках одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами слева и справа сохранена.
Топографическая перкуссия:
| | Справа | Слева |
| ВЫСОТА СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК | ||
| Спереди | На 4 см выше ключицы | На 4 см выше ключицы |
| Сзади | На 1 см ниже от остистого отростка СVII | На 1 см ниже остистого отростка СVII |
| ШИРИНА ПОЛЕЙ КРЕНИГА | 6 см | 6 см |
| НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ | ||
| Окологрудинная линия | V межреберье | - |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | ΙΧ ребро | ΙΧ ребро |
| Лопаточная линия | Χ ребро | Χ ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток ΧΙ грудного позвонка | Остистый отросток ΧΙ грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии:
На вдохе 4 см.
На выдохе 2 см.
Общая экскурсия - 6 см.
Аускультация легких:
-
Над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание. Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении фазы вдоха, выдох – 1/3 фазы выдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности. -
Побочные дыхательные шумы отсутствуют. -
При проведении бронхофонии над симметричными участками легких выслушивается неразборчивая шепотная речь.
Исследование сердца и сосудов (перкуссия, аускультация)
Осмотр области сердца:
Выпячивание в области сердца отсутствует, видимой пульсации нет.
Видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается. Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании не усилена, уменьшается при глубоком выдохе.
Пальпация:
Верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не разлитой, диаметр 2 см.
Толчок правого желудочка не определяется.
Перкуссия:
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье | IV межреберье по левому краю грудины |
| Верхняя | На уровне III ребра | На уровне ΙV ребра |
| Левая | На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (смещена влево) | |
-
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см. -
Длинник сердца – 14,2 см. (должное значение – 14,2 см). -
Поперечник сердца – 13,2 см. (должное значение – 13,2 см).
Аускультация сердца:
-
Ритм сердца правильный. -
Тоны сердца ясные. -
Ι тон (оценивается на верхушке): совпадает с пульсовой волной, следует после длительной паузы. Громче, продолжительнее, ниже II тона. -
II тон (оценивается на основании): не совпадает с пульсовой волной, следует после короткой паузы. Громче, короче и выше Ι тона. -
Расщепление (раздвоение) тонов: не определяется. -
Шумы сердца не выслушиваются.
Исследование сосудов:
Видимая пульсация артерий: сонных, плечевых, бедренных, в яремной, подключичной, локтевых ямках не определяется.
Свойства пульса на лучевой артерии: пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, 68 пульсовых волн в минуту. Пульс ритмичный, не учащен, стенка сосуда эластичная.
Артериальное давление
120/70 мм.рт.ст. D=S.
Исследование брюшной полости (печень, желудок, толстый и тонкий кишечник, селезенка)
Живот нормальной конфигурации. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расширенных подкожных вен и рубцов нет, свободной жидкости нет.
Печень: нижний край печени находится на уровне реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, безболезненный
Размеры по Курлову: 10×9×8 см.
Желудок: при пальпации безболезненный, подвижный, стенка эластичная, ровная, гладкая. Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Селезенка не пальпируется, границы соответствуют норме.
Слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочная, сигмовидная, поперечная ободочная кишка расположены правильно, диаметры 3 см, 1 см, 1см, 2 см, 2 см соответственно; кишка эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Мочеполовая система
Мочевой пузырь при пальпации не определяется.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Со стороны системы половых органов жалоб нет.
Вторичные половые признаки: женский тип оволосения.
III. СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Нос и носовая полость
Наружный нос (форма, искривление, западение, повреждение)
Передняя риноскопия: преддверие носа, окраска
слизистой оболочки носа, носовые ходы,
раковины, перегородка, отделяемое
(количество, локализация), носовое дыхание,
обоняние. Носовые кровотечения.
Наружный нос (форма, искривление, западение, повреждение):
Форма наружного носа правильная, деформация костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлена. При пальпации точки проекции выхода I и II ветвей тройничного нерва, а также передние и нижние стенки лобных пазух, передние стенки верхнечелюстной пазухи безболезненны.
Передняя риноскопия:
Преддверие носа справа и слева свободно. Слизистая оболочка полости носа розовая. Носовые ходы свободны. Раковины нормальных размеров. Носовая перегородка не искривлена. В полости носа скудное слизистое отделяемое. Носовое дыхание не затруднено. Обоняние сохранено. Кровотечений нет.
