Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.04.2024
Просмотров: 13
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Ротоглотка
Полость рта (зубы, десны, твердое небо, язык)
Фарингоскопия: мягкое небо, дужки. Небные
миндалины(величина: I, II, III степени,
консистенция, лакуны и их содержимое). Задняя
стенка (слизистые, фолликулы). Лимфатические
узлы (величина, болезненность).
Полость рта (зубы, десны, твердое небо, язык):
Состояние зубов удовлетворительное (зубная формула: 32122123-верхняя челюсть, 32122123-нижняя челюсть); запах изо рта отсутствует; десны естественной окраски, патологических изменений нет; язык нормальных размеров, сухой, обложен белым налетом. Твердое небо без патологических изменений. Слизистая губ, щек, твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая.
Фарингоскопия:
Мягкое небо и дужки симметрично гиперемированы.
Небные миндалины гипертрофированы (I степень), отечны, поверхность миндалин бугристая. Лакуны местами расширены, наблюдается островчатый налет. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки без видимых дефектов.
Регионарные лимфоузлы (подчелюстные и передние шейные) уплотнены, болезненны и подвижны, не спаяны с кожей.
3. Носоглотка
Задняя риноскопия: свод, хоаны, аденоидные
вегетации (I, II, III степени), устья слуховых
труб, отделяемое (количество, локализация).
Задняя риноскопия:
Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не изменены.
4. Гортань и гортаноглотка
Ларингоскопия: окраска слизистой оболочки,
надгортанник (форма, подвижность),
черпалонадгортанные складки, черпаловидные
хрящи, межчерпаловидное пространство,
голосовые и вестибулярные (желудочковые)
складки, голосовая щель, голос, дыхание.
Ларингоскопия:
Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует. Слизистая оболочка валлекул, надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет. Валлекула и грушевидные синусы свободны, надгортанник без патологических образований, симметричен, правильной листовидной формы.
Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований.
Вестибулярные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовые связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели 19 мм. В подголосовом отделе патологических образований не выявлено.
Голос не изменен, дыхание не затруднено.
При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно, и отмечается крепитация хрящей гортани.
5. Уши
Ушная раковина и область сосцевидного отростка
Ушная раковина без деформаций, правильной формы. Кожа розового цвета. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна.
Отоскопия: наружный слуховой проход, кожа,
Сера, отделяемое, количество, запах, барабанная
перепонка: наличие перфорации, барабанная
полость (полип, грануляция, отделяемое,
холестеатома).
Отоскопия:
Правое ухо
Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, широкий, отделяемого нет, перфорации нет. Барабанная перепонка серая, не изменена. Световой конус выражен хорошо.
Левое ухо
Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, широкий, отделяемого нет, перфорации нет. Барабанная перепонка серая, не изменена. Световой конус выражен хорошо.
6. Функциональное исследование органа слуха
| Правое ухо | Акуметрия | Левое ухо |
| - | Субъективный шум (характер шума) | - |
| 5 м | Шепотная речь | 5 м |
| 6 м | Разговорная речь | 6 м |
| → | Латерализация звука (опыт Вебера) | ← |
| + | Соотношение костной и воздушной проводимости (опыт Ринне) | + |
| 50 с | Костная проводимость (опыт Швабаха) С128 норма секунд | 50 с |
| 90 с | Воздушная проводимость С128 норма секунд | 90 с |
| + | Сравнение проводимости с сосцевидного отростка и козелка (опыт Бинга - Федеричи) | + |
Заключение: функциональные показатели органа слуха соответствуют норме, патологий не выявлено.
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторная диагностика:
Экспресс-диагностика с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии:
- до начала антибактериальной терапии;
- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
- под контролем орофарингоскопии;
- следует избегать контакта с зубами и языком;
- материал получен из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
Заключение: по результату экспресс-теста в материале выявлен бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes).
V. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Консервативное лечение:
Антибиотикотерапия:
Tab. Phenoxymethylpenicillini 0,25 №60 по 2 таблетки 3 раза в день, 10 дней, за один час до еды
При отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов от момента начала антибактериальной терапии рекомендуется смена антибактериального препарата.
Местная терапия:
-полоскание глотки теплым отваром ромашки
Flor. Chamomillae 50,0
1 столовую ложку цветков заварить в стакане кипятка, охладить, профильтровать; полоскание глотки 3 раза в день
- полоскание глотки теплым раствором нитрофурала (фурациллин)
Sol. Furacillini 0,02% - 100 ml, полоскание глотки 6 раз в день
-рассасывание перилингвальных таблеток амбазона (фарингосепт)
Tab. «Faringosept» 0.01 № 20, по 1 таблетке после еды 3 раза в день, держать во рту до полного растворения
Физиотерапия:
После разрешения острой фазы рекомендуется ультрафиолетовая терапия.
Хирургические лечение:
Не требуется.
VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз «Двусторонний острый лакунарный тонзиллит неосложненный» поставлен на основании:
-
Жалоб пациентки на дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании, лихорадку, слабость и ухудшение самочувствия. -
Данных анамнеза болезни: переохлаждение с последующим прогрессированием симптомов. -
Данных специального осмотра: при фарингоскопии определяется гиперемия зева, гипертрофия I степени небных миндалин и островчатый налет на них. Также выявлено уплотнение и болезненность при пальпации регионарных лимфоузлов (подчелюстных и передних шейных). -
Данных дополнительных методов исследования: при лабораторной экспресс-диагностике с помощью тестов II поколения в материале, полученном из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки выявлен бета-гемолитический стрептококк группы А, что подтвердило стрептококковую природу заболевания и определило ход лечения.
VII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-
Оториноларингология : учебник / В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, М.М. Магомедов. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 592 с. -
Клинические рекомендации. Острый тонзиллофарингит / Поляков Д.П., Карнеева О.В., Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Казанова А.В., Максимова Е.А —2016. — 36. -
Общая физиотерапия: Учебник / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. — 3-е изд., стереотип. — Мн.: Книжный Дом, 2008. — 512 с. -
Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 848 с.