Файл: Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 15
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Краевое государственное
бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Красноярский базовый медицинский колледж им. В. М. Крутовского»
История
Стационарного / амбулаторного
больного
(учебная)
Выполнил студент: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Группа /звено __________________
Проверил преподаватель:
_________________________________
Оценка: __________________________
Замечания:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
г. Красноярск
I. Паспортная часть:
Наименование лечебного учреждения _КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича"__
Дата и время поступления / обращения ___16.11.22_______
Дата курации ___18.11.22____
Отделение _______ОРиИТ № 4_________
Фамилия, имя, отчество
______________Субботин Игорь Олегович__________
Возраст _____32______ Дата рождения __________10.02.1990___________
Место жительства ____г. Красноярск. Пр. Мира.20 - 12____
Место учебы или работы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Кем направлен больной (при поступлении в стационар)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз при поступлении (в стационаре)
_________________Язва желудка с кровотечением____
II. Субъективное обследование
Жалобы на момент обследования (основные и сопутствующие):
________на слабость, головокружение, на тошноту, кал черного цвета, потеря сознания____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аnamnesismorbi:
(когда началось заболевание; симптомы; течение; причины, вызвавшие заболевание (если возможно); куда обратился больной по поводу заболевания; проводилось ли лечение до поступления в стационар или до обращения в детскую поликлинику и его результат.
_____Заболел 20.10.22г, после употребления алкоголя появилась темная рвота по подобию кофейной гущи, слабость, на утро боли ослабли, появился темный стул. Вечером боли возобновились. В экстренном порядке госпитализирован____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аnamnesisvitae:
__________________________________________________________________________Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перенесенные заболевания (когда, какие, особенности течения заболеваний, осложнения
_____Язвенный анамнез около 6 лет____________________________________
контакт с инфекционными больными: ______Не наблюдалось____________
вредные привычки (есть/нет, если есть то какие, с какого возраста)
__Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет_________________
аллергологический анамнез ___Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось_________________
Общее заключение по анамнезу
(Поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?)
__Язвенная болезнь желудка______
III. Status praesens.
Общее состояние ____ тяжелое___, сознание___ ясное___,
положение больного __активное_, телосложение, конституция_нормостеническое
кожа и видимые слизистые __________Без отклонений__________
состояние подкожно-жирового слоя _______________________________________
форма пальцев, изменение волос, ногтей _____Без отклонений___________
осмотр лимфоузлов ____________В норме______
температура тела больного _____36,7__________________
осмотр и пальпация суставов, мышц ____В норме________
перкуссия плоских костей ______Без отклонений____________
активные и пассивные движения в суставах ________Без отклонений____
Органы дыхания
Осмотр:
форма грудной клетки _____ симметричная, нормостеническая_____,
участие ее в акте дыхания ________________, частота дыхания______________
пальпация:
болезненность при пальпации_______ Не обнаружена____
голосовое дрожание_____________________________________________________
характер перкуторного звука_____________________________________________
| | Левое легкое | Правое легкое |
| Спереди | на __0,5_см_____середины ключицы | на _0,5__см______середины ключицы |
| Сзади | на уровне отростка___7___ позвонка | на уровне отростка____7_ позвонка |
перкуссия:
верхние границы легких:
нижние границы легких
| Опознавательные линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Ок Окологрудинная | | ____5____межреберье |
| Сре средне-ключичная | | _____5___межреберье |
| Пе передняя-подмышечная | _____6___межреберье | _____6___межреберье |
| Ср средняя-подмышечная | ____7____межреберье | ____7____межреберье |
| Зад задняя-подмышечная | _____8___межреберье | ____8____межреберье |
| Лоп лопаточная | ____9____межреберье | ____9____межреберье |
| Ок околопозвоночная | _____10____позвонок | ____10____позвонок |
Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии_________
Аускультация:
характер дыхания_______ везикулярное____________
хрипы, крепитацию, шум трения плевры____ не обнаружено_____
Органы кровообращения
осмотр
осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
_______________ в норме_________________________
осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок) ___без отклонений__
пальпация:
определение верхушечного толчка________________________________________
пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) _____видимой пульсации, расширения вен не наблюдается
АД__110__/__70____мм рт ст
перкуссия:
границы относительной тупости сердца
| граница | межреберье | линия |
| правая | По краю грудины | По краю грудины |
| левая | На 1,5 кнутри, 5е межреберье | На 1,5 от границы |
| верхняя | 3е межреберье | 4е ребро |
аускультация:
ЧСС___70_______ сердечные тоны _______ритмичные___________
добавочные тоны, шумы__________ не обнаружено_____________
Органы пищеварения
осмотр полости рта, языка_____ бледные, язык влажный, с белым налетом____
осмотр живота:
форма_________ размеры ______________________ симметричность обоих его половин______________ наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии _______немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания__
пальпация живота:
поверхностная (ориентировочная)_______ мягкий, болезненный в области послеоперационной раны______
глубокая пальпация____ Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный______
край печени_____________________________________________________________
определение границ печени по Курлову___ верхняя граница по правой срединно - ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно - ключичной линии - на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии__
Почки и мочевыделительная система
осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области_ без отклонений___
пальпация поясницы, по ходу мочеточников _______ безболезненная_____
перкуссия:
симптом Пастернацкого _______отрицательный__________
определение наличия жидкости в полостях __________не обнаружено_____
Эндокринная система
увеличение щитовидной железы____ при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. _______
IV. Status localis .
____На передней брюшной стенке имеется послеоперационная рана (после срединной лапаротомии), повязка сухая. В правой боковой области установлен дренаж в брюшную полость, по которому отделяется незначительное количество светло-коричневой жидкости. Установлен назогастральный зонд, по которому есть геморрагическое отделяемое. Также установлен мочевой катетер._________________________________________________________________
V. Диагноз и его обоснование
На основании жалоб: _ на боли в области послеоперационной раны, общую слабость
На основании анамнеза: ___склонность к употреблению алкоголя, усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул____
На основании объективных данных_________ бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны______
_
Диагноз: __Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения________________________
VI. Дифференциальная диагностика
_Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать у данного больного с синдромом Золлингера-Эллисона, характеризующемся наличием опухоли - гастриномы в поджелудочной железе. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для возможного определения наличия данной опухоли необходимо провести УЗИ поджелудочной железы, определить уровень гастрина в крови.
Язвенную болезнь желудка также необходимо дифференцировать с онкологической патологией - раком желудка. В данном случае решающее значение имеет результат гистологического исследования биоптата язвы желудка. _____
VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
___
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Консультация реаниматолога.
