Файл: Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота актуальность темы.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 28
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Актуальность темы. С целью диагностики заболеваний органов брюшной полости врачи выполняют объективное обследование (пальпацию, перкуссию, аускультацию) со стороны переднебоковой стенки живота. Переднебоковая стенка живота является областью, через которую выполняются доступы к органам брюшной полости. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран в этой области. Знание топографической анатомии переднебоковой стенки живота помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.
Перечень основных теоретических вопросов:
1. Границы переднебоковой стенки живота. Понятие о надчревье, чревье и подчревье. Деление переднебоковой стенки на 9 областей.
2. Проекция содержимого брюшной полости на эти области.
3. Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота. Содержимое круглой связки печени, околопупочные вены (механизм формирования «головы медузы»). Особенности формирования листков футляров прямых мышц живота, понятие о полулунной и дугообразной линии.
4. Понятие о проникающих ранениях переднебоковой стенки живота.
5. Понятие о лапаротомии и лапароцентезе. Классификация и сравнительная характеристика лапаротомических доступов (продольных, поперечных, косых, угловых и комбинированных).
УМЕТЬ:
1. обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;
2. интерпретировать особенности:
а) кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;
б) формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;
3. определять:
а) проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);
б) повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;
4. проводить проекцию: а) продольных лапаротомических доступов; б) поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. – по Пфанненштилю); в) косых лапаротомических доступов (в т.ч. – Кохера, Волковича-Дьяконова); г) угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. – к печени и селезенке). Обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
5. обосновывать:
а) выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал);
б) первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал);
в) моделировать разъединение брюшины, обосновывать технику разъединения;
г) подобрать инструменты и шовный материал при наложении шва на брюшину, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель.
Внешние ориентиры и границы областей переднебоковой стенки живота
Область переднебоковой стенки живота ограничивает полость живота (и брюшную полость) спереди и с боков. Основными внешними ориентирами переднебоковой стенки живота являются: основание и верхушка мечевидного отростка грудины; реберная дуга; концы 11-х ребер; гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, наружные и внутренние края прямых мышц живота, пупок.
Верхней границей этой области является линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-х ребер), а затем – до пересечения с концами 11-х ребер. Эта граница отделяет переднебоковую стенку живота от груди. Мечевидный отросток грудины относится к переднебоковой стенке живота, так как при наличии в нем отверстий или расщелин могут возникать грыжи мечевидного отростка, относящиеся к редкой разновидности грыж живота. Боковые границы переднебоковой стенки живота отделяют эту область от заднебоковой стенки живота (т.е. от поясничной области). Боковые границы проходят от концов 11-х ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости. Некоторые авторы описывают эти границы как продолжение средней или задней подмышечной линии.
Нижняя граница
переднебоковой стенки живота проходит по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза. Паховая связка представляет из себя утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, сверху и снаружи прикрепляющийся к передне-верхней подвздошной ости, а снизу и изнутри – к лобковому бугорку. Зная места прикрепления паховой связки, ее легко пропальпировать. Паховые складки обычно проходят параллельно паховым связкам, ниже них на 1,5-2 см. На большем протяжении нижняя граница переднебоковой стенки живота отделяет ее от передней части бедра и, частично, от ягодичной области. Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-х ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная) – передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье (рис. 5.1.1).
Рис. 5.1.1. Области переднебоковой стенки живота
А – подложечная; Б¹ и Б² – правая и левая подреберные; В – пупочная; Г¹ и Г² – правая и левая боковые; Д – надлобковая; Е¹ и Е² – правая и левая подвздошно-паховые;
1 – реберная дуга; 2 – линия, соединяющая нижние точки реберных дуг (10-х ребер);
3 – проекция наружного края прямой мышцы живота;
4 – линия, соединяющая передние верхние подвздошные ости; 5 – проекция паховой связки;
Надчревье (эпигастриум): А+Б¹+Б²,
Среднечревье (чревье, мезогастриум): В+Г¹+Г²,
Подчревье (гипогастриум): Д+Е¹+Е²
Надчревье (эпигастриум) сверху ограничено верхней границей переднебоковой стенки живота, а снизу – верхней (бикостальной) горизонтальной линией. Чревье (среднечревье, мезогастриум) на большем протяжении сверху ограничено верхней горизонтальной линией, а снизу – нижней (биспинальной) горизонтальной линией. По бокам чревье ограничено боковыми границами переднебоковой стенки живота. Подчревье (гипогастриум) сверху ограничено нижней горизонтальной линией, а снизу – нижней границей переднебоковой стенки живота. Для более точного описания локализации данных объективного обследования пациента надчревье, чревье и среднечревье принято делить на более мелкие области. Для этого проводятся две линии, соответствующие наружным краям прямых мышц живота. Хотя эти линии проходят не строго в продольном направлении (так как прямые мышцы живота сужаются книзу), тем не менее, использование наружных краев прямых мышц живота в качестве границ между областями позволяет добиться специфики послойного строения в различных областях.
Таким образом, в надчревье выделяют три области: собственно надчревная (подложечная), правая и левая подреберные. Подложечная область сверху ограничена реберными дугами и основанием мечевидного отростка, снизу – бикостальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая подреберные области сверху и снаружи ограничены реберной дугой, снизу – бикостальной линией, изнутри отделены наружным краем соответствующей прямой мышцы живота от подложечной области. В среднечревье также выделяют три области: пупочную, правую и левую боковые. Пупочная область сверху от подложечной области отделена бикостальной линией, снизу ограничена биспинальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая боковые области сверху от подреберных областей отделены бикостальной линией, снизу ограничены биспинальной линией, снаружи – наружной границей переднебоковой стенки живота, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от пупочной области. В подчревье также выделяют три области: надлобковую, левую и правую паховые (подвздошно-паховые). Надлобковая область сверху ограничена биспинальной линией, отделяющей ее от пупочной области, снизу ограничена верхним краем лобкового симфиза, снаружи – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая паховые (подвздошно-паховые) области сверху ограничены биспинальной линией, отделяющей их от боковых областей, снизу и снаружи – паховыми связками, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от надлобковой области.
Проекция органов брюшной полости на области переднебоковой стенки живота
При объективном обследовании пациента следует учитывать проекцию органов брюшной полости на области переднебоковой стенки живота. Желудок преимущественно проецируется на подложечную область, однако дно желудка большей частью соответствует левой подреберной области. Кроме того, в левой подреберной области осуществляют пальпацию селезенки. Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени – на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел – в пупочной области. На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки – на левую боковую область. Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки – в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области.
Лапаротомические доступы
«Лапаротомия» в переводе на русский язык означает «чревосечение», то есть оперативный доступ в полость живота. Полость живота – это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная внутрибрюшной фасцией. Внутрибрюшную фасцию (f. endoabdominalis) можно называть по названию того образования, которое она покрывает. Например, в том месте, где эта фасция покрывает поперечную мышцу живота и ее апоневроз, ее можно называть поперечной, там, где она покрывает диафрагму – нижней диафрагмальной и т.д. Значительную часть полости живота занимает брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной. К органам брюшной полости, как правило, обеспечивают доступы со стороны переднебоковой стенки живота (брюшно-стеночные доступы). Таким образом, под лапаротомическими доступами обычно подразумевают разрезы на переднебоковой стенке живота, используемые в качестве доступов к содержимому брюшной полости.
Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп (рис. 5.1.2):
1) продольные (вертикальные); 2) поперечные (горизонтальные);
3) косые; 4) угловые; 5) комбинированные.
Рис. 5.1.2. Проекции лапаротомических доступов
I. Продольные лапаротомии: 1 – срединная; 2 – верхняя правосторонняя парамедианная; 3 – верхняя левосторонняя трансректальная; 4 – средне-нижняя правосторонняя параректальная (доступ Леннандера); 5 – нижняя срединная
II. Поперечная лапаротомия: 6 – нижняя (доступ Пфанненштиля)
III. Косые лапаротомии (7 – спиноумбиликальная линия; 8 – точка Мак Бурнея): 9 – по Мак Бурнею; 10 – по Волковичу-Дьяконову (переменная); 11 – правосторонняя подреберная (доступ Кохера)
IV. Угловая лапаротомия: 12 – правосторонняя (доступ к печени)
V. Комбинированная лапаротомия: например, 1 + 11
Продольные разрезы проходят вдоль оси человеческого тела. Продольные разрезы могут быть срединными, парамедианными, трансректальными и параректальными. Срединная лапаротомия (1 на рис. 5.1.2) выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза. Срединную лапаротомию используют достаточно часто, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для ревизии всей брюшной полости (подозрение на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д.). Этот разрез обеспечивает достаточно широкое операционное поле и
