Файл: Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота актуальность темы.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Наиболее широко угловую лапаротомию используют в качестве доступа к печени (12 на рис. 5.1.2). В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по сравнению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема. Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.
Комбинированная лапаротомия представляет комбинацию из нескольких разрезов. Типичным примером использования комбинированной лапаротомии является ситуация, когда с целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости пациенту выполняют срединную лапаротомию. Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.
Все более широкое применение находит лапароскопия – инструментальное исследование полости живота. Лапароскопически можно выполнять многие абдоминальные операции, что позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей, сократить пребывание пациента в стационаре и период его нетрудоспособности, значительно улучшить косметический эффект. При лапароскопии на переднебоковой стенке живота с помощью троакара выполняют несколько режущих проколов (лапароцентез) и через образовавшиеся отверстия вводят лапароскоп и другие необходимые инструменты.
Особенности послойного строения переднебоковой стенки живота
При выполнении любого из рассмотренных лапаротомических доступов приходится разъединять слои переднебоковой стенки живота. Ткани этой области можно условно разделить на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. При этом отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами.
К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой.
В подкожной клетчатке вокруг пупка располагаются параумбиликальные (околопупочные) вены. Их расширение называется «головой Медузы». Симптом «головы Медузы» обычно возникает как проявление портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене), так как параумбиликальные вены участвуют в формировании порто-кавального анастомоза (анастомоза между воротной веной и полыми венами). Портальная гипертензия часто возникает при заболеваниях печени (например, цирроз печени), но наличие «головы Медузы» не является достаточным для постановки диагноза. Иногда «голова Медузы» может возникать после оперативных вмешательств вследствие перевязки круглой связки печени и расположенной в ней пупочной вены. На переднебоковой стенке имеются также кава-кавальные анастомозы (между верхней и нижней полыми венами) – это анастомозы между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной и грудонадчревными венами.
Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза (см. рис. 5.1.3). При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При парамедианных и параректальных доступах, выполняемых в чревье и надчревье, в качестве элементов среднего слоя рассекаются передний и задний листки футляра прямой мышцы живота. При трансректальных и поперечных доступах, выполняемых в пупочной и подложечной областях, рассекаются: передний листок футляра прямой мышцы; сама прямая мышца живота (или обе прямые мышцы, вместе с белой линией – при поперечном разрезе); задний листок футляра прямой мышцы. При выполнении оперативных доступов в надлобковой области (ниже дугообразной линии, например – доступа Пфанненштиля) задний листок футляра прямой мышцы живота отсутствует, так как в этом месте апоневрозы всех широких мышц смещаются кпереди от прямой мышцы и формируют только передний листок ее футляра.
При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии – ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.
При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя: 1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию; 2) предбрюшинную клетчатку; 3) париетальную брюшину.
Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) – тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину. Париетальную брюшину следует рассекать с созданием «купола» (см. подраздел 5.5), чтобы не повредить внутренние органы брюшной полости (кроме самого повреждения, опасно попадание инфицированного содержимого в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита). Доступы, сопровождающиеся рассечением брюшины, называются трансперитонеальными (интраперитонеальными).
Особенности формирования футляров прямых мышц живота
Прямые мышцы живота располагаются в футлярах, листки которых (передние и задние) образуются путем сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота (рис. 5.1.3).
Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см.
Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота («b» на рис. 5.1.3).
Рис. 5.1.3. Особенности формирования футляров прямых мышц живота
а – выше дугообразной линии; b – ниже дугообразной линии
Между прямыми мышцами живота эти листки в свою очередь срастаются между собой с образованием белой линии живота (в подчревье белая линия живота является более толстой и узкой, чем в верхних отделах переднебоковой стенки живота). Ниже дугообразной линии прямые мышцы живота сзади покрыты непосредственно внутрибрюшной (поперечной) фасцией.
Выше дугообразной линии апоневроз внутренней косой мышцы живота делится на два листка: поверхностный и глубокий («а» на рис. 5.1.3). Поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, срастаясь с апоневрозом наружной косой мышцы живота, образует передний листок футляра прямой мышцы живота. Задний листок футляра прямой мышцы живота (выше дугообразной линии) образуется путем сращения глубокого листка апоневроза внутренней косой мышцы живота с апоневрозом поперечной мышцы живота. Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией. Белая линия живота выше дугообразной линии образуется за счет сращения между собой передних и задних листков футляров левой и правой прямых мышц живота. Верхняя часть белой линии является более «слабым» ее местом, так как в надчревье эта линия более тонкая и широкая, чем в нижних отделах.
Первичная хирургическая обработка ран переднебоковой стенки
Раны переднебоковой стенки живота могут быть проникающими и непроникающими. Проникающие раны переднебоковой стенки живота – это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости. В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции.
Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшно-стеночный доступ, должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции.
Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.
