Файл: Лекция. Кровотечения Кровотечение это излияние крови во внутренние органы или внешнюю среду.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 14
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
кровотечения. При массивной кровопотере из желудка рвотные массы имеют ярко-красный цвет.
При источнике кровотечения, расположенном в нижних отделах ЖКТ, рвота отсутствует, а в кале обнаруживается кровь (ее определяют также при пальцевом исследовании прямой кишки). Чем светлее кровь, тем дистальнее располагается источник кровотечения. Выделение неизмененной крови чаще свидетельствует о геморроидальном кровотечении. Ярко-красная кровь в кале бывает при обильной кровопотере и ускоренной перистальтике. Если время транзита кишечного содержимого 8 часов, появляется дегтеобразный, блестящий и липкий стул, который называется мелена. Он является следствием воздействия кишечной флоры на кровь и стул обычно неоформленный.
Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости достаточно трудно распознать, поскольку симптомы неспецифичны:
-слабость,
- резкая боль в животе,
-резкая бледность,
-холодный пот,
- адинамия,
- снижение давления,
-частый пульс,
- сонливость,
-слабый сердечный ритм,
-выраженная одышка,
- головокружение.
Часто внутренне кровотечение сопровождается потерей сознания. При таких признаках подозревается хирургическая патология. Точно определить диагноз можно при опросе больного (травма, задержка месячных) и дополнительном исследовании: анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, осмотр гинеколога.
Анализы и диагностика
В свертывании крови имеют значение несколько систем — клеточная (тромбоциты) и система белков плазмы (факторы свертывания). Поэтому для уточнения причины повышенной кровоточивости нужно определить состоятельность функции тромбоцитов и активность факторов свертывания. Обследование больных со склонностью к кровотечениям включает анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения.
Существуют понятия свертываемость крови и длительность кровотечения. Первый показатель определяется гемокоагуляцией (плазменными факторами), а второй — тромбоцитами, которые приобретают активность в зоне повреждения мелких сосудов (капилляров). Анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения позволяет оценить периферический (местный, первичный) гемостаз и вторичный гемостаз (макроциркуляторный или коагуляционный).
Остановка кровотечения после повреждения мелких сосудов обусловлена образованием тромбов в них. В ответ на повреждение сосуда происходит его сужение и слипание (спаивание) тромбоцитов в месте повреждения. Тромбоциты приклеиваются к краям сосуда, накладываясь друг на друга. Из них высвобождаются серотонин и адреналин, которые усиливают сосудистый спазм. Из поврежденных тканей выделяется тромбопластин, который взаимодействуя с определенными факторами свертывающей системы плазмы, образует тромбин. В итоге склеивание тромбоцитов становится необратимым и формируется фибриновый cгусток (тромбоцитарный тромб) и кровотечение из мелких сосудов прекращается.
Длительность кровотечения по Дуке — это определение времени капиллярного кровотечения, которое зависит от состояния капилляров и активности тромбоцитов (их способности к адгезии и агрегации). Анализ крови берут проколом фаланги безымянного пальца. Одновременно с проколом включают секундомер, появившаяся капелька крови убирается бумагой. Если новая капля не появляется, секундомер выключают и регистрируют продолжительность кровотечения. Исследование состояния капилляров и тромбоцитов важно при болезни Виллебрандта, С-гиповитаминозе, заболеваниях печени, ДВС-синдроме, гипофункции надпочечников. Норма времени кровотечения по Дюке — 2-4 минуты. Значение имеет удлинение этого времени.
Это имеет место при тяжелой форме неполноценности тромбоцитов (или тромбоцитопении). Оно значительно удлиняется при болезни Виллебрандта, заболеваниях печени, ДВС-синдроме, опухолях. Также время кровотечения удлинятся при коагуляционных нарушениях (тромбогеморрагический синдром) и повышенном уровне гепарина в крови — наследственная болезнь гипергепаринемия, которая проявляется геморрагическим диатезом. Укорочение свидетельствует о повышенной способности капилляров спадаться. При нарушениях свертываемости крови норма длительности кровотечения не изменяется.
Время свертывания крови (другой показатель) — это промежуток, за который образуется сгусток, останавливающий кровотечение. Этот показатель применяется для выявления нарушений гемостаза и используется перед операцией и при профилактическом обследовании. Взятие крови делают не раньше, чем через 8 часов после еды. Перед исследованием исключается приём алкоголя и физические нагрузки. Для венозной крови (при определении по методу Ли-Уайта) это время не должно превышать 10 минут (от 5 до 10 минут).
Увеличение времени указывает на склонность к кровоточивости. Это может наблюдаться при:
· дефиците плазменных факторов;
· врожденной неполноценности плазменных факторов;
· заболеваниях печени;
· лечении непрямыми антикоагулянтами.
Уменьшение времени свертывания сопряжено с высоким риском тромбообразования, которое отмечается при тромбофилиях, применении контрацептивов и кортикостероидов, ДВС-синдроме (гиперкоагуляционная
стадия).
Первая помощь при кровотечениях
Временная остановка кровотечения относится к доврачебной мед. помощи и выполняется в рамках оказания первой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи при кровотечениях включает различные методы и способы остановки кровотечения и все они относятся к временной остановке кровотечения.
В зависимости от вида кровотечения выбирается тот или иной способ временной остановки:
· Тампонада раны. Такой метод используется при глубоких проникающих ранах (ножевые и огнестрельные ранения). Для этого перевязочный материал укладывают на кончик указательного пальца руки и вводят его в раневое отверстие как можно глубже. Палец из раны нельзя вынимать, а параллельно делают тампонаду указательным пальцем другой руки. Продвигая материал по раневому каналу, постепенно извлекают палец первой руки. Таким образом, попеременно меняя руки, плотно наполняют раневой канал до конца. Сверху накладывают дополнительный материал на рану и плотно фиксируют. Если есть возможность, используют бинты с гемостатическим агентом.
· Пальцевое прижатие кровоточащего сосуда.
· Применение давящей повязки.
· Сгибание конечности в суставе и фиксирование его в таком состоянии.
· Наложение жгута — круговое перетягивание конечности. Он применяется при артериальном кровотечении и только в случае повреждения крупных артерий (руки и ноги), если медицинская помощь задерживается. При наложении жгута обязательно указывается время его наложения. Также жгут можно наложить при венозном кровотечении в том случае, если давящую повязку наложить нельзя или если истечение крови не прекратилось после ее наложения.
· Наложение зажима (выполняется медработником скорой помощи).
· Приподнятое положение конечности.
Определив источник, нужно тактически действовать правильно и знать какое кровотечение нужно остановить в первую очередь, особенно если у пострадавшего политравма. В первую очередь нужно остановить артериальное, так как наиболее опасным считается именно этот вид.
Первая помощь при артериальном кровотечении
Оказание первой помощи при данном виде кровотечения должно быть проведено быстро и грамотно, поскольку при ранении артерии кровотечение обильное и угрожает жизни пациента. От того насколько быстро оказана ПМП зависит дальнейшее состояние больного и даже его жизнь.
Алгоритм остановки артериального кровотечения
· Уложить пострадавшего так, чтобы место ранения было выше уровня сердца.
· Если истекание крови несильное, можно наложить на рану давящую повязку.
· Применить пальцевое прижатие к кости (придавливание артерии выше места ранения).
· Использовать сгибание конечности в суставе. При ранении подключичной, подмышечной или плечевой артерии оба локтя до отказа отводят за спину. При ранении бедренной артерии бедро приводится к животу, нога сгибается в коленном суставе и фиксируется.
· При артериальном кровотечении следует также применить тугое тампонирование. При кровотечении из сонной артерии нужно быстро придавить рану пальцами (кулаком), а после этого набить ее большим количеством марли.
Наиболее быстрый способ — прижатие сосуда к кости выше места кровотечения. Прижимать нужно несколькими пальцами одной, а лучше обеих рук. Ниже указаны точки прижатия артерий.
Пальцевое прижатие, если оно выполнено правильно, дает возможность практически сразу остановить кровотечение. Но удерживать такое давление трудно более 3-5 минут. Поэтому надавливание на точки прижатия — это экстренная, временная помощь, которую заменяют наложением жгута или зажима. В некоторых случаях пальцевое придавливание является единственным способом, например, если жгут применить невозможно (ранения шеи или наличие высоко расположенных ран плеча и бедра).
В любом случае этот прием важен, поскольку позволяет выиграть время для применения других способов.
Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.
Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.
Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча
, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.
Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.
Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.
Эффективно остановить артериальное кровотечение можно лишь наложением жгута выше места кровотечения — это самый надежный способ, который применяется на нижних и верхних конечностях.
Правила наложения жгута:
· Он накладывается выше места кровотечения.
· Место наложения прикрывают слоем марли (если таковой нет, носовым платком, куском ткани). Это делается для того, чтобы не повредить кожу и поверхностно расположенные нервы.
· Жгут накладывают на приподнятой конечности.
· Делают несколько витков, первые туры жгута менее тугие, а последующие — более тугие. Витки должны ложиться один к другому. При правильном наложении происходит остановка кровотечения, исчезает пульс, а кожа ниже жгута бледнеет. Концы жгута хорошо фиксируют.
· При кровотечениях верхних конечностей жгут накладывают на верхней трети плеча (как можно ближе к подмышечной впадине). При повреждении нижней конечности его накладывают на верхней трети бедра (как можно ближе к паховой складке). Такое место наложения связано с тем, что здесь сосредоточены крупные сосуды, пережимание которых обеспечивает быстрый эффект. Жгутирование голени и предплечья не эффективны, поскольку в этих частях сосуды залегают глубоко и остановка кровотечения маловероятна.
· При появлении отека и посинения руки или ноги ниже наложения жгута, его снимают, а через время накладывают вновь.
· Обязательно указывается время наложения жгута, поскольку прекращение притока крови вызывает некроз тканей.
· В целом жгут накладывается на 1,5-2 часа, летом –на 1 час, зимой это время сокращается до 30 мин.. В течение этого времени больного нужно доставить в лечебное учреждение.
· Если жгут находится на конечности больше положенного времени, то для восстановления кровоснабжения его ослабляют на 5-10 минут, а в это время применяют метод пальцевого прижатия сосуда. Так можно повторить несколько раз, сокращая время пребывания жгута на конечности. Каждый раз нужно накладывать его выше предыдущего места.
При источнике кровотечения, расположенном в нижних отделах ЖКТ, рвота отсутствует, а в кале обнаруживается кровь (ее определяют также при пальцевом исследовании прямой кишки). Чем светлее кровь, тем дистальнее располагается источник кровотечения. Выделение неизмененной крови чаще свидетельствует о геморроидальном кровотечении. Ярко-красная кровь в кале бывает при обильной кровопотере и ускоренной перистальтике. Если время транзита кишечного содержимого 8 часов, появляется дегтеобразный, блестящий и липкий стул, который называется мелена. Он является следствием воздействия кишечной флоры на кровь и стул обычно неоформленный.
Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости достаточно трудно распознать, поскольку симптомы неспецифичны:
-слабость,
- резкая боль в животе,
-резкая бледность,
-холодный пот,
- адинамия,
- снижение давления,
-частый пульс,
- сонливость,
-слабый сердечный ритм,
-выраженная одышка,
- головокружение.
Часто внутренне кровотечение сопровождается потерей сознания. При таких признаках подозревается хирургическая патология. Точно определить диагноз можно при опросе больного (травма, задержка месячных) и дополнительном исследовании: анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, осмотр гинеколога.
Анализы и диагностика
В свертывании крови имеют значение несколько систем — клеточная (тромбоциты) и система белков плазмы (факторы свертывания). Поэтому для уточнения причины повышенной кровоточивости нужно определить состоятельность функции тромбоцитов и активность факторов свертывания. Обследование больных со склонностью к кровотечениям включает анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения.
Существуют понятия свертываемость крови и длительность кровотечения. Первый показатель определяется гемокоагуляцией (плазменными факторами), а второй — тромбоцитами, которые приобретают активность в зоне повреждения мелких сосудов (капилляров). Анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения позволяет оценить периферический (местный, первичный) гемостаз и вторичный гемостаз (макроциркуляторный или коагуляционный).
Остановка кровотечения после повреждения мелких сосудов обусловлена образованием тромбов в них. В ответ на повреждение сосуда происходит его сужение и слипание (спаивание) тромбоцитов в месте повреждения. Тромбоциты приклеиваются к краям сосуда, накладываясь друг на друга. Из них высвобождаются серотонин и адреналин, которые усиливают сосудистый спазм. Из поврежденных тканей выделяется тромбопластин, который взаимодействуя с определенными факторами свертывающей системы плазмы, образует тромбин. В итоге склеивание тромбоцитов становится необратимым и формируется фибриновый cгусток (тромбоцитарный тромб) и кровотечение из мелких сосудов прекращается.
Длительность кровотечения по Дуке — это определение времени капиллярного кровотечения, которое зависит от состояния капилляров и активности тромбоцитов (их способности к адгезии и агрегации). Анализ крови берут проколом фаланги безымянного пальца. Одновременно с проколом включают секундомер, появившаяся капелька крови убирается бумагой. Если новая капля не появляется, секундомер выключают и регистрируют продолжительность кровотечения. Исследование состояния капилляров и тромбоцитов важно при болезни Виллебрандта, С-гиповитаминозе, заболеваниях печени, ДВС-синдроме, гипофункции надпочечников. Норма времени кровотечения по Дюке — 2-4 минуты. Значение имеет удлинение этого времени.
Это имеет место при тяжелой форме неполноценности тромбоцитов (или тромбоцитопении). Оно значительно удлиняется при болезни Виллебрандта, заболеваниях печени, ДВС-синдроме, опухолях. Также время кровотечения удлинятся при коагуляционных нарушениях (тромбогеморрагический синдром) и повышенном уровне гепарина в крови — наследственная болезнь гипергепаринемия, которая проявляется геморрагическим диатезом. Укорочение свидетельствует о повышенной способности капилляров спадаться. При нарушениях свертываемости крови норма длительности кровотечения не изменяется.
Время свертывания крови (другой показатель) — это промежуток, за который образуется сгусток, останавливающий кровотечение. Этот показатель применяется для выявления нарушений гемостаза и используется перед операцией и при профилактическом обследовании. Взятие крови делают не раньше, чем через 8 часов после еды. Перед исследованием исключается приём алкоголя и физические нагрузки. Для венозной крови (при определении по методу Ли-Уайта) это время не должно превышать 10 минут (от 5 до 10 минут).
Увеличение времени указывает на склонность к кровоточивости. Это может наблюдаться при:
· дефиците плазменных факторов;
· врожденной неполноценности плазменных факторов;
· заболеваниях печени;
· лечении непрямыми антикоагулянтами.
Уменьшение времени свертывания сопряжено с высоким риском тромбообразования, которое отмечается при тромбофилиях, применении контрацептивов и кортикостероидов, ДВС-синдроме (гиперкоагуляционная
стадия).
Первая помощь при кровотечениях
Временная остановка кровотечения относится к доврачебной мед. помощи и выполняется в рамках оказания первой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи при кровотечениях включает различные методы и способы остановки кровотечения и все они относятся к временной остановке кровотечения.
В зависимости от вида кровотечения выбирается тот или иной способ временной остановки:
· Тампонада раны. Такой метод используется при глубоких проникающих ранах (ножевые и огнестрельные ранения). Для этого перевязочный материал укладывают на кончик указательного пальца руки и вводят его в раневое отверстие как можно глубже. Палец из раны нельзя вынимать, а параллельно делают тампонаду указательным пальцем другой руки. Продвигая материал по раневому каналу, постепенно извлекают палец первой руки. Таким образом, попеременно меняя руки, плотно наполняют раневой канал до конца. Сверху накладывают дополнительный материал на рану и плотно фиксируют. Если есть возможность, используют бинты с гемостатическим агентом.
· Пальцевое прижатие кровоточащего сосуда.
· Применение давящей повязки.
· Сгибание конечности в суставе и фиксирование его в таком состоянии.
· Наложение жгута — круговое перетягивание конечности. Он применяется при артериальном кровотечении и только в случае повреждения крупных артерий (руки и ноги), если медицинская помощь задерживается. При наложении жгута обязательно указывается время его наложения. Также жгут можно наложить при венозном кровотечении в том случае, если давящую повязку наложить нельзя или если истечение крови не прекратилось после ее наложения.
· Наложение зажима (выполняется медработником скорой помощи).
· Приподнятое положение конечности.
Определив источник, нужно тактически действовать правильно и знать какое кровотечение нужно остановить в первую очередь, особенно если у пострадавшего политравма. В первую очередь нужно остановить артериальное, так как наиболее опасным считается именно этот вид.
Первая помощь при артериальном кровотечении
Оказание первой помощи при данном виде кровотечения должно быть проведено быстро и грамотно, поскольку при ранении артерии кровотечение обильное и угрожает жизни пациента. От того насколько быстро оказана ПМП зависит дальнейшее состояние больного и даже его жизнь.
Алгоритм остановки артериального кровотечения
· Уложить пострадавшего так, чтобы место ранения было выше уровня сердца.
· Если истекание крови несильное, можно наложить на рану давящую повязку.
· Применить пальцевое прижатие к кости (придавливание артерии выше места ранения).
· Использовать сгибание конечности в суставе. При ранении подключичной, подмышечной или плечевой артерии оба локтя до отказа отводят за спину. При ранении бедренной артерии бедро приводится к животу, нога сгибается в коленном суставе и фиксируется.
· При артериальном кровотечении следует также применить тугое тампонирование. При кровотечении из сонной артерии нужно быстро придавить рану пальцами (кулаком), а после этого набить ее большим количеством марли.
Наиболее быстрый способ — прижатие сосуда к кости выше места кровотечения. Прижимать нужно несколькими пальцами одной, а лучше обеих рук. Ниже указаны точки прижатия артерий.
Пальцевое прижатие, если оно выполнено правильно, дает возможность практически сразу остановить кровотечение. Но удерживать такое давление трудно более 3-5 минут. Поэтому надавливание на точки прижатия — это экстренная, временная помощь, которую заменяют наложением жгута или зажима. В некоторых случаях пальцевое придавливание является единственным способом, например, если жгут применить невозможно (ранения шеи или наличие высоко расположенных ран плеча и бедра).
В любом случае этот прием важен, поскольку позволяет выиграть время для применения других способов.
Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.
Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.
Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча
, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.
Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.
Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.
Эффективно остановить артериальное кровотечение можно лишь наложением жгута выше места кровотечения — это самый надежный способ, который применяется на нижних и верхних конечностях.
Правила наложения жгута:
· Он накладывается выше места кровотечения.
· Место наложения прикрывают слоем марли (если таковой нет, носовым платком, куском ткани). Это делается для того, чтобы не повредить кожу и поверхностно расположенные нервы.
· Жгут накладывают на приподнятой конечности.
· Делают несколько витков, первые туры жгута менее тугие, а последующие — более тугие. Витки должны ложиться один к другому. При правильном наложении происходит остановка кровотечения, исчезает пульс, а кожа ниже жгута бледнеет. Концы жгута хорошо фиксируют.
· При кровотечениях верхних конечностей жгут накладывают на верхней трети плеча (как можно ближе к подмышечной впадине). При повреждении нижней конечности его накладывают на верхней трети бедра (как можно ближе к паховой складке). Такое место наложения связано с тем, что здесь сосредоточены крупные сосуды, пережимание которых обеспечивает быстрый эффект. Жгутирование голени и предплечья не эффективны, поскольку в этих частях сосуды залегают глубоко и остановка кровотечения маловероятна.
· При появлении отека и посинения руки или ноги ниже наложения жгута, его снимают, а через время накладывают вновь.
· Обязательно указывается время наложения жгута, поскольку прекращение притока крови вызывает некроз тканей.
· В целом жгут накладывается на 1,5-2 часа, летом –на 1 час, зимой это время сокращается до 30 мин.. В течение этого времени больного нужно доставить в лечебное учреждение.
· Если жгут находится на конечности больше положенного времени, то для восстановления кровоснабжения его ослабляют на 5-10 минут, а в это время применяют метод пальцевого прижатия сосуда. Так можно повторить несколько раз, сокращая время пребывания жгута на конечности. Каждый раз нужно накладывать его выше предыдущего места.