, озноб, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость.

Кашель со скудной мокротой беспокоит в течение 18 лет, чаще по утрам и после физических нагрузок, преимущественно в холодное время года. В течение последних двух лет усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, провоцируемое физической нагрузкой, респираторной вирусной инфекцией, вдыханием холодного и влажного воздуха. При ухудшении состояния применял ампициллин, таблетки от кашля, эуфиллин. Состояние ухудшилось, когда после ОРВИ появились вышеуказанные жалобы.

Курит на протяжении 18 лет по 20-25 сигарет в день. Работает строителем на стройке. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела . Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Телосложение гиперстеническое. Ногти в виде часовых стекол. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка расширена в переднее-заднем направлении, межреберные промежутки расширены. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2 см, среднеключичной и по лопаточной 1 см. При сравнительной перкуссии над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Выдох удлинен. ЧДД 20/мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя-на уровне нижнего края III ребра, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона легочной артерии. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 135/75 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско- Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края правой реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову

---

см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Hb 148 г/л

Эритроциты /л

Лейкоциты

Палочкоядерные нейтрофилы 8%

Сегментоядерные 47%

Лимфоциты 11%

Моноциты 9%

СОЭ 21 мм/час

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, вязкой консистенции. Лейкоциты-40 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгеноскопия органов груднй клетки: грудная клетка в переднее-заднем направлении расширена, очаговых и инфильтративных теней нет, бронхо-легочный рисунок диффузно усилен, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, структурны. Сердце и аорта без особенностей.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов отечна, несколько гиперемирована, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета.

ФВД до ингаляции бронходилататором: ЖЕЛ -75%, ПОС – 60%. ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 87%, , ПОС – 71%.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз:
   
2. 
   Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.
   
3. 
   Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.
   
4. 
   Выберите наиболее характерные изменения показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе.
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

Эталон ответов:

1.ХОБЛ II ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. ДН II ст. Установление диагноза основано на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска, признаков прогрессирования заболевания, клинических симптомов бронхиальной обструкции, нарушений легочной вентиляции обструктивного типа, признаков эмфиземы легких при объективном и рентгенологическом исследовании.

2. Наиболее полным перечнем данных, свидетельствующих о данном диагнозе, является: анамнез курильщика, клинические субъективные и объективные данные бронхиальной обструкции, объективные и рентгенологические признаки эмфиземы легких, нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, лабораторные признаки активности воспалительного процесса.

---

3. Необходимым объемом исследований, подтверждающих диагноз и уточняющих степень заболевания, являются: лабораторные исследования крови, мокроты, рентгенологическое исследование легких, исследование функций внешнего дыхания, бронходилатационный тест, пульсоксиметрия, эхокардиография, электрокардиография.

4. Наиболее характерными изменениями показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе являются: снижение , индекса Тиффно, ФЖЕЛ, скоростных параметров выдоха, увеличение ООЛ и ОЕЛ.

5. Основными направлениями лечения больного с ХОБЛ являются: прекращение курения как основного фактора риска, вакцинация от гриппа, снижающая частые обострения ХОБЛ, применение бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость, муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс, применение антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления, применение ГКС при частых обострениях ХОБЛ

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

---

Билет № 4

1. Острая надпочечниковая недостаточность. Клиника. Диагностические критерии. Алгоритм неотложной терапии.

2. Перикардиты. Этиология, классификация, диагностические критерии, принципы лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 50 лет, обратился к врачу с жалобами на сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокротой серо-зеленоватого цвета, без запаха, повышение температуры тела до 37,9⁰С, одышку, затрудненный выдох, свистящее дыхание при незначительной физической нагрузке и при выходе на холод, повышенную утомляемость, слабость.

Больной курит на протяжении 25 лет, по 1,5пачки папирос в день. Кашель, сопровождаемый выделением небольшого количества слизистой мокроты, усиливающийся при физической нагрузке, беспокоит в течение 15 лет.

Последние 5 лет кашель стал малопродуктивным и надсадным, появилась одышка, ощущаемая при физической нагрузке, затруднение выдоха после физической нагрузки, при форсированном дыхании и при выходе из теплого помещения в холодное. При обострении заболевания, преимущественно в холодное время года, провоцируемое респираторной вирусной инфекцией, отмечается усиление кашля, одышки и затрудненного выдоха, отделение гнойной мокроты. При повышении температуры больной принимал аспирин, антибиотики, при усилении кашля и одышки эуфиллин и таблетки от кашля. В течении последних 7 дней самочувствие ухудшилось, когда после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы.

Работает шофером. Материально-бытовые условия хорошие. Семейный анамнез: мать 76 лет страдает гипертонической болезнью, отец умер в возрасте 70 лет от сердечно-легочной недостаточности.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,7⁰С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Изменение ногтей в виде часовых стекол. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ±2 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ±1 см. При аускультации легких высушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы. Резко удлиненный выдох. ЧД 25-26 в 1 минуту.

---

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне нижнего края III ребра, левая - по среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 92 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д – 150/90 мм рт.ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10*9*8. Селезенка не увеличена, не пальпируется.

Общий анализ крови:

Hb 150 г/л

Эритроциты 5,1*10¹²/л

Лейкоциты 11,3* 10⁹ /л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 62%

Лимфоциты 27%

Моноциты 4%

СОЭ 28 мм/час

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкой консистенции, лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгенография органов грудной клетки: грудная клетка в переднезаднем размере расширена, низкое стояние купола диафрагмы, повышенная прозрачность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства, усиление бронхо-легочного рисунка, выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, корни легких растянуты, кардиомегалия.

Посев мокроты: Обнаружен рост Streptococcus pneumonia, высокочувствительного к ампициллину, эритромицину.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета, складки сглажены.

ФВД до ингаляции: ЖЕЛ – 78%, ОФВ₁ – 45%, МОС₇₅ – 56%, МОС₅₀ – 53%,

МОС₂₅ – 45%, ПОС – 54% от должных величин.

ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 87%, ОФВ₁ – 56%, МОС₇₅ – 68%, МОС₅₀ – 65%, МОС₂₅ – 58%, ПОС – 65% от должных величин.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия и левого желудочка.
Вопросы

1. Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.

---

Смотрите также файлы

• Стихийными бедствиями чрезвычайными ситуациями природного характера. Поэтому главная задача при подготовке и проведении похода это обеспечение безопасности.docx

• Тесты по дисциплине История развития туризма.doc

• Настройка рекламных компаний. Чтобы запустить рекламную компанию, сейчас уже недостаточно иметь большой бюджет.docx

• Отчет о производственной практике по дисциплине Практические основы бухгалтерского учета активов организации.doc

• Бекітемін Маыстау ауданды аурухана Директорыны у м. а Б. Д. Казыбаев.docx