Файл: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача.docx
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 101
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Семейный анамнез: Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией.
В гинекологическом анамнезе – 5 лет менопауза.
При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7ºС, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ – 32,6 кг/м2. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС – 82 в мин., АД – 164/92 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
В общем анализе крови: гемоглобин – 134 г/л; Эритроциты – 4,2 млн.; гематокрит – 42%; лейкоциты – 6,2 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,8ммоль/л; креатинин – 0,0134ммоль/л; общий билирубин – 20ммоль/л, общий холестерин – 6,2ммоль/л; ХС ЛПНП - 3,2ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л.
ЭКГ: Больная К., 56 лет
Проба с физической нагрузкой на тредмиле: Выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки – 4 мин.16сек. ЧСС от 86 до 120 в мин. АД от 152/86 до 190/100 мм рт.ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемических изменений ST не зарегистрировано. Реакция на нагрузку по гипертоническому типу. Заключение: Проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
2. Выберите наиболее полный список факторов риска развития ИБС у данной больной:
3. Определите функциональный класс данного заболевания:
4. Тактика лечения:
Ответ:
1 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, потому, что у данной больной наблюдается характерный для стабильной стенокардии симптомокомплекс, (появление болей за грудиной, с иррадиацией в область левой лопатки, боль сопровождаются одышкой. Отмечается связь боли с эмоциональным переживанием, физической нагрузкой кратковременность боли). Купирование боли происходит самостоятельно после прекращения нагрузки, или при приеме нитроглицерина через 2 минуты, т.е. отмечается быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина. На ЭКГ отмечается гипертрофия левого желудочка, признаков острой ишемии и некроза нет.
2 пояснение: Правильный ответ артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, ожирение, курение, отягощенная наследственность, так как в этом варианте представлен наиболее полный список факторов риска ИБС, имеющихся у больной. Наследственный анамнез отягощен (мать страдает стенокардией, у отца ГБ), курение, дислипидемия (ОХ– 6,2ммоль/л, ХС ЛПНП- 3,2ммоль/л, ТГ– 2,1 ммоль/л), артериальная гипертензия (в течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт.ст.), ожирение I степени (ИМТ – 32,6 кг/м2), нарушение толерантности у углеводам ( в течение 3 месяцев отмечает умеренную жажду, сухость во рту, гипергликемия 5,8 ммоль/л).
3 пояснение: правильный ответ ФК II. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Для II класса характерно легкое ограничение привычной физической нагрузки, приступы возникают при ходьбе по ровной местности более 500 метров, подъеме по лестнице на несколько этажей, вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды, в первые часы пробуждения. В данном случае пациентка отмечает возникновение боли при эмоциональных переживаниях, физической нагрузке (при подъеме на 4 лестничных пролета).
4 пояснение: Правильный ответ: низкокалорийная диета, контроль гликемии, контроль липидов, снижение массы тела, нитраты, β- блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин.
. Согласно национальным рекомендациям лечение стабильной стенокардии напряжения направлено, в первую очередь, на коррекцию факторов риска (низкокалорийная диета, контроль гликемии, статины), должно включать антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель), антиангинальные препараты для купирования (нитроглицерин) и для профилактики приступов стенокардии (нитраты продленного действия, селективные β1 адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), профилактику дисфункции левого желудочка, снижение АД (ингибиторы АПФ).
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 7
1. ИБС. Стабильная стенокардия. Классификация. Диагностические критерии, тактика лечения.
2. Болезнь и синдром Иценко- Кушинга. Клиника. Диагностика. Тактика лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной В., 58 лет, обратился к участковому терапевту в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, около 2 месяцев назад, возникающих при ходьбе в быстром темпе, пробежке, подъеме в гору, проходят после прекращения нагрузки. Пациент курит в течение 40 лет по 20-25 сигарет в день. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК. Мать пациента жива, страдает артериальной гипертонией, ИБС. Брат пациента в возрасте 53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7ºС, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ – 27 кг/м2. Частота дыхания – 18 в мин., в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы на форсированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 88 в мин., АД – 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 134 г/л; Эритроциты – 4,3 млн.; гематокрит – 43%; лейкоциты – 5,1 тыс.; п/я – 1%; с/я – 64%; лимфоциты – 28%; эозинофилы – 2%; моноциты – 5%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,2ммоль/л; креатинин – 0,01ммоль/л; общий билирубин – 18ммоль/л, общий холестерин 5,8 ммоль/м, ХС ЛПНП– 3,4 ммоль/л, триглицериды – 2,4 ммоль/л.
ЭКГ больного В., 58 лет
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
2. Определите функциональный класс данного заболевания:
3. Какая патология определяется на ЭКГ данного больного?
4.Определите тактику ведения больного
Эталон ответов
1 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, потому, что у данного больного явления дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникают при физической нагрузке (ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору), проходят после прекращения нагрузки. Считает себя больным в течение двух месяцев.
2 ФК I. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Для I класса характерно появление симптомов стенокардии при больших физических нагрузках или сильных эмоциональных нагрузках. В данном случае пациент отмечает, появление дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при ходьбе в быстром темпе, пробежке, подъеме в гору, что превышает обычную физическую активность больного.
3 - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, на ЭКГ у данного больного: ширина QRS не превышает 0,11с, в отведениях V1 V2 комплекс QRS имеет вид rSR, в отведениях V5V6 комплекс QRS типа qRS, изменения ST и зубца Т отсутствуют, что характерно для неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
4 - обследование и лечение в амбулаторных условиях. Согласно национальным рекомендациям лечение стабильной стенокардии напряжения направлено, в первую очередь, на коррекцию факторов риска (низкокалорийная диета, контроль гликемии, статины), должно включать антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель), антиангинальные препараты для купирования (нитроглицерин) и для профилактики приступов стенокардии (нитраты продленного действия, селективные β1 адреноблокаторы), профилактику дисфункции левого желудочка, снижение АД (ингибиторы АПФ). Учитывая удовлетворительное состояние, редкие приступы дискомфорта за грудиной целесообразно проведение обследования и леченич пациента в амбулаторных условиях.
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 8
1.Ожирение. Классификация. Клинические проявления. Осложнения. Принципы терапии
2.Острый коронарный синдром. Диагностические критерии. Тактика лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной Ф., 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на учащение давящих болей за грудиной в течение последних 3 месяцев (боли возникают при минимальной физической нагрузке и в покое, купируются приемом нитроглицерина в течение 5-7 минут).
Из анамнеза известно, что больной в течение последних 14 лет страдает стабильной стенокардией напряжения, артериальной гипертензией с подъемом АД до 200/ 100мм рт. ст. Постоянно принимает эгилок, аспирин, кардикет. Сначала приступы возникали после длительной физической нагрузки, в течение последних 3 лет состояние больного прогрессивно ухудшалось. Курит в течение 40 лет, по 1 пачке в день; отец больного страдал ИБС, умер в 53 года от повторного инфаркта миокарда. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 76 лет от ОНМК.
При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4ºС, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ – 26 кг/м2. Частота дыхания – 16 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, ЧСС – 70 в мин., АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите необходимые методы обследования больного для подтверждения диагноза (план обследования).
3. Определите функциональный класс заболевания.
4. Определите тактику ведения пациента.
Ответ: 1 пояснение: Правильный ответ ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, потому, что у данного больного наблюдается характерный для стабильной стенокардии симптомокомплекс, (появление болей за грудиной, отмечается связь боли с физической нагрузкой, кратковременность боли). Купирование боли происходит при приеме нитроглицерина через 5-7 минут, т.е. отмечается быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерин
2 пояснение: полным спектром обследования пациента со стабильной стенокардией напряжения является: регистрация ЭКГ в срочном порядке, мониторирование ЭКГ по Холтеру, общий анализ крови, уровень гликемии натощак (для выявления дополнительных факторов риска), липидный спектр (для выявления дислипидемии как дополнительного фактора риска), исследование маркеров некроза миокарда, ЭхоКГ (для оценки сократительной функции миокарда), тест с физической нагрузкой (при условии отсутствия ангинозных приступов в покое и отрицательной динамики на ЭКГ), коронарография - является «золотым» стандартом диагностики ИБС;
3 пояснение: правильный ответ - ФК IV. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Для IV класса характерно возникновение приступов стенокардии при малейшей физической нагрузке и даже в покое. В данном случае пациент отмечает возникновение боли при минимальной физической нагрузке и в покое, боли купируются приемом нитроглицерина в течение 5-7 минут.
4 пояснение: Согласно национальным рекомендациям лечение стабильной стенокардии напряжения направлено, в первую очередь, на коррекцию факторов риска (низкокалорийная диета, контроль гликемии, назначение статинов), должно включать антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель), антиангинальные препараты для купирования (нитроглицерин) и для профилактики приступов стенокардии (нитраты продленного действия, селективные β
