Файл: Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 77
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
(пульсационной точкой лучевой артерии), см. рис. 6.5.6. Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают лучевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается плечелучевая мышца, кнутри – лучевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья кнаружи от лучевой артерии располагается поверхностная ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья этого нерва нет рядом с артерией, так как он выходит в подкожную клетчатку.
А Б
Рис. 6.5.6. Доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку на предплечье: А.– в средней трети; Б.– в нижней трети.
34. обозначать проекции доступов к локтевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;
О
бнажение локтевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью (рис. 6.5.7). Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают локтевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается поверхностный сгибатель пальцев, кнутри – локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв занимает медиальное положение по отношению к локтевой артерии.
3
5. обозначать проекцию доступа к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, особенности расположения и формирования этой дуги), определять возможные ошибки и осложнения;Доступ к поверхностной ладонной дуге Обнажение поверхностной ладонной дуги (по Шевкуненко) проводят по линии, соединяющей гороховидную кость с ладонно-пальцевой складкой2-ого пальца
(рис. 6.6.5). Кисть разогнута и находится в положении супинации. Середина разреза должна соответствовать середине пясти. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, ладонный апоневроз (по желобоватому зонду). Поверхностная ладонная дуга, являющаяся анастомозом между локтевой артерией (магистральным сосудом) и поверхностной ветвью лучевой артерии, находится в поверхностной (подапоневротической) клетчатке мезотенара. Вершина этой дуги обычно проецируется на проксимальную поперечную складку ладони.
Рис. 6.6.5. Обнажение поверхностной ладонной дуги (по Шевкуненко).
36. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на верхней конечности (в т.ч. – экзартикуляцию фаланг пальцев и пальцев кисти), подбирать инструменты;
Ампутация фаланг и пальцев кисти
п
ользуются однолоскутным способом экзартикуляции, при котором единственный лоскут стараются выкраивать с ладонной поверхности пальца (кожа ладонной поверхности пальца более приспособлена для формирования культи).
Разрез начинают с тыльной поверхности, на уровне соответствующего межфалангового или пястно-фалангового сустава (рис. 6.7.1).
Рис. 6.7.1. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца кисти: а.– проекция межфаланговых щелей; в. – выкраивание лоскута с ладонной поверхности пальца.
Для определения проекции межфаланговых суставов Шевкуненко предложил использовать углы сгиба между фалангами. Межсуставная щель между дистальной и средней фалангой пальца проецируется на 2 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между средней и проксимальной фалангой пальца проецируется на 4 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между проксимальной фалангой пальца и соответствующей пястной костью проецируется на 8 мм дистальнее угла сгиба между ними. При экзартикуляции всего пальца можно воспользоваться анестезией по Брауну-Усольцевой, при экзартикуляции одной или двух фаланг - анестезией по Оберсту-Лукашевичу
37. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на нижней конечности (в т.ч. – по Гаранжо, по Шарпу, в суставах Лисфранка и Шопара), подбирать инструменты.
Уровнем ампутации считается уровень распила кости
.
В зависимости от способа рассечения кожных покровов ампутации делятся на круговые (циркулярные) и лоскутные.
Лоскутные способыампутаций моут быть одно- и двухлоскутными.
При однолоскутной ампутации (экзартикуляции) выкраивается один лоскут, при двухлоскутной – два
Принципы ампутаций, выполняемых на нижней конечности
При выполнении ампутаций на нижней конечности должны соблюдаться те же принципы, что и при ампутациях на верхней конечности.
Рис. 6.7.2. Уровни проведения ампутаций стопы: 1.– по Пирогову; 2.– по Шопару; 3.– по Лисфранку; 4.– по Шарпу; 5.– по Гаранжо.
При экзартикуляциях, выполняемых на стопе (по Гаранжо, в суставеЛисфранка, в суставе Шопара и др.), обычно пользуются
Способ двухлоскутным с выкраиванием более длинного подошвенного лоскута и более короткого тыльного лоскута,
Экзартикуляция по Гаранжо предусматривает вычленение пальцев стопы единым блоком (при их отморожении, размозжении или гангрене). Начинают экзартикуляцию по Гаранжо с разреза по подошвенно-пальцевой складке. Учитывая значительные размеры головки 1-ой плюсневой кости, от подошвенно-пальцевой складки большого пальца стопы отступают в дистальном направлении на 1,5-2 см (для того, чтобы иметь возможность укрыть подошвенным лоскутом эту головку). Вычленение в плюсно-фаланговых суставах осуществляют с тыльной стороны при максимальном сгибании пальцев стопы.
Экзартикуляция по Лисфранку – это вычленение, выполняемое в предплюсно-плюсневом суставе. Сустав Лисфранка (предплюсно-плюсневый сустав) проецируется по поперечной линии, проводимой от середины медиального края стопы к бугристости 5-ой плюсневой кости. Это сложный сустав, в формировании которого принимают участие три клиновидные кости, кубовидная кость и пять плюсневых костей. Ключом к суставу называют связку, только после рассечения которой можно выполнить вычленение в этом суставе. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная).
Экзартикуляция по Шопару – это вычленение в поперечном суставе предплюсны. Поперечный сустав предплюсны состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. Ключом к суставу Шопара является
раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны). Двухлоскутную ампутацию стопы по Шарпу выполняют на уровне плюсневых костей. Костно-пластическую ампутациюпредложил Пирогов
А Б
Рис. 6.5.6. Доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку на предплечье: А.– в средней трети; Б.– в нижней трети.
34. обозначать проекции доступов к локтевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;
О
бнажение локтевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью (рис. 6.5.7). Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают локтевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается поверхностный сгибатель пальцев, кнутри – локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв занимает медиальное положение по отношению к локтевой артерии. 3
5. обозначать проекцию доступа к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, особенности расположения и формирования этой дуги), определять возможные ошибки и осложнения;Доступ к поверхностной ладонной дуге Обнажение поверхностной ладонной дуги (по Шевкуненко) проводят по линии, соединяющей гороховидную кость с ладонно-пальцевой складкой2-ого пальца
(рис. 6.6.5). Кисть разогнута и находится в положении супинации. Середина разреза должна соответствовать середине пясти. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, ладонный апоневроз (по желобоватому зонду). Поверхностная ладонная дуга, являющаяся анастомозом между локтевой артерией (магистральным сосудом) и поверхностной ветвью лучевой артерии, находится в поверхностной (подапоневротической) клетчатке мезотенара. Вершина этой дуги обычно проецируется на проксимальную поперечную складку ладони.
Рис. 6.6.5. Обнажение поверхностной ладонной дуги (по Шевкуненко).
36. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на верхней конечности (в т.ч. – экзартикуляцию фаланг пальцев и пальцев кисти), подбирать инструменты;
Ампутация фаланг и пальцев кисти
п
ользуются однолоскутным способом экзартикуляции, при котором единственный лоскут стараются выкраивать с ладонной поверхности пальца (кожа ладонной поверхности пальца более приспособлена для формирования культи). Разрез начинают с тыльной поверхности, на уровне соответствующего межфалангового или пястно-фалангового сустава (рис. 6.7.1).
Рис. 6.7.1. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца кисти: а.– проекция межфаланговых щелей; в. – выкраивание лоскута с ладонной поверхности пальца.
Для определения проекции межфаланговых суставов Шевкуненко предложил использовать углы сгиба между фалангами. Межсуставная щель между дистальной и средней фалангой пальца проецируется на 2 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между средней и проксимальной фалангой пальца проецируется на 4 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между проксимальной фалангой пальца и соответствующей пястной костью проецируется на 8 мм дистальнее угла сгиба между ними. При экзартикуляции всего пальца можно воспользоваться анестезией по Брауну-Усольцевой, при экзартикуляции одной или двух фаланг - анестезией по Оберсту-Лукашевичу
37. определять уровень разъединения тканей, обосновывать ампутации (экзартикуляции) на нижней конечности (в т.ч. – по Гаранжо, по Шарпу, в суставах Лисфранка и Шопара), подбирать инструменты.
Уровнем ампутации считается уровень распила кости
.
В зависимости от способа рассечения кожных покровов ампутации делятся на круговые (циркулярные) и лоскутные.
Лоскутные способыампутаций моут быть одно- и двухлоскутными.
При однолоскутной ампутации (экзартикуляции) выкраивается один лоскут, при двухлоскутной – дваПринципы ампутаций, выполняемых на нижней конечности
При выполнении ампутаций на нижней конечности должны соблюдаться те же принципы, что и при ампутациях на верхней конечности.
Рис. 6.7.2. Уровни проведения ампутаций стопы: 1.– по Пирогову; 2.– по Шопару; 3.– по Лисфранку; 4.– по Шарпу; 5.– по Гаранжо.
При экзартикуляциях, выполняемых на стопе (по Гаранжо, в суставеЛисфранка, в суставе Шопара и др.), обычно пользуются
Способ двухлоскутным с выкраиванием более длинного подошвенного лоскута и более короткого тыльного лоскута,
Экзартикуляция по Гаранжо предусматривает вычленение пальцев стопы единым блоком (при их отморожении, размозжении или гангрене). Начинают экзартикуляцию по Гаранжо с разреза по подошвенно-пальцевой складке. Учитывая значительные размеры головки 1-ой плюсневой кости, от подошвенно-пальцевой складки большого пальца стопы отступают в дистальном направлении на 1,5-2 см (для того, чтобы иметь возможность укрыть подошвенным лоскутом эту головку). Вычленение в плюсно-фаланговых суставах осуществляют с тыльной стороны при максимальном сгибании пальцев стопы.
Экзартикуляция по Лисфранку – это вычленение, выполняемое в предплюсно-плюсневом суставе. Сустав Лисфранка (предплюсно-плюсневый сустав) проецируется по поперечной линии, проводимой от середины медиального края стопы к бугристости 5-ой плюсневой кости. Это сложный сустав, в формировании которого принимают участие три клиновидные кости, кубовидная кость и пять плюсневых костей. Ключом к суставу называют связку, только после рассечения которой можно выполнить вычленение в этом суставе. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная).
Экзартикуляция по Шопару – это вычленение в поперечном суставе предплюсны. Поперечный сустав предплюсны состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. Ключом к суставу Шопара является
раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны). Двухлоскутную ампутацию стопы по Шарпу выполняют на уровне плюсневых костей. Костно-пластическую ампутациюпредложил Пирогов