Файл: Как вычисляют сумасшедших патопсихологическая диагностика НаучнопопулярноеЛайфхаки для гиковМозгЗдоровье.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 15
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Как вычисляют сумасшедших: патопсихологическая диагностика
Научно-популярноеЛайфхаки для гиковМозгЗдоровье
Update 07.04.19: У статьи появилось продолжение с критическим разбором используемых методик, рекомендую ознакомиться с ним.
Привет, Geektimes! Этот пост я пишу в соавторстве с Лобановым Виталием (hdablin) по следам его публикации «Когнитивные стимуляторы и другая психофарма: можно ли стать умнее», посвящённой фармакологическим аспектам проблемы «разгона» мышления. В нём я хочу рассказать о патопсихологии, о том, как проверяют людей на адекватность в психиатрической больнице, о том, какими бывают нарушения мышления, как их выявляют, о том, где проходит разница между гиком и психически больным человеком, о том, можно ли диагностировать у себя психическое заболевание самостоятельно, и о многом другом, имеющем отношение к теме.
Немного о себе: меня зовут Кристина, я медицинский психолог (именно медицинский, окончивший медицинский же университет по специальности «Клиническая психология», это важно), три года проработала в психиатрической больнице, сейчас ушла в частную практику, но осталась в психиатрии как в индустрии. Имею специализацию в нейропсихологии. За время работы мне приходилось сталкиваться с самыми разными категориями пациентов — шизофрениками, БАРщиками, депрессивными, органиками; часть из них обращалась добровольно, часть была госпитализирована в остром состоянии, часть вообще была «принудчиками» (это люди, совершившие преступление, но направленные судом не в тюрьму, а к нам в психушку на принудительное лечение).
tl;dr: В статье рассказано о том, как, зачем и почему проводится диагностика нарушений работы психики.
Я отдаю себе отчёт в том, что широкая публика зачастую воспринимает психологию как некую «гуманитарную болтологическую муть», и должна сказать, что это происходит не без основания. Иногда, глядя на своих «коллег», практикующих «астропсихологию», разного рода «наложения рук» и прочее, мне хочется сжечь свой диплом, только чтобы не иметь с ними ничего общего.
Но я могу заверить вас: не вся психология такая. Существуют вполне себе работающие в рамках строгого подхода разновидности психологии[1], а многие виды психотерапии (по факту, психологи используют психотерапевтические техники, хоть и не являются психотерапевтами) / психокоррекции имеют доказанную эффективность[2,3,4,5,6,7].
Рассказывать буду на примере своего опыта работы в психушечке. В некоторых учреждениях детали могут быть другими, но сама суть — инвариантна.
Итак, поехали!
Немного о патопсихологической диагностике
Прежде, чем приступать к рассмотрению конкретных методов патопсихологической диагностики, давайте немного разберёмся с тем, что это вообще такое, и зачем нужно. В общем виде, патопсихологическая диагностика — это набор приёмов и методов, помогающих специалисту выявить определённые нарушения психической деятельности человека.
В психиатрической больнице диагностика делится на два этапа: один выполняет психиатр, а другой — медицинский психолог. В идеале, результаты должны совпасть, что, в свою очередь, по идее, обеспечивает большую объективность при постановке диагноза и разработке стратегии лечения. На деле всё не так радужно, и зачастую либо психиатр копипастит решение мед.психолога, либо последний спрашивает у него, что написать в заключении, но не будем о грустных реалиях отечественной психиатрии, а рассмотрим ситуацию в том виде, в каком она должны быть.
Психиатр в своей работе использует клиническую беседу (это официальный метод в медицине), на основании которой он ставит диагноз, пользуясь МКБ-10. В чём фишка МКБ, так это в том, что она имеет вполне внятные и чёткие критерии отнесения того набора феноменов, которые мы можем наблюдать в поведении пациента, к определённой нозологической единице. Там всё очень просто: если выполняются N признаков из M, то диагноз подходит. Если нет — ищи другой.
Мы (медицинские психологи) используем не только клиническую беседу, но и другие методы: структурированное интервью, личностные опросники, проективные тесты и т.п. Мы являемся более узкими специалистами, чем психиатры. С одной стороны, это позволяет нам видеть больше деталей в психической жизни пациента, а, с другой, не позволяет ставить диагнозы (поскольку у нас гораздо хуже подготовка в контексте соматических феноменов).
Вместо постановки диагнозов мы выявляем симптомокомплексы.
Патопсихологический симптомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определенным образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске») [8]
Или вот так:
Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть синдром (симптомокомплекс). Синдром – обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов [9]
Т.е., если говорить простыми словами, то симптомокомплекс — это такой набор взаимосвязанных и взаимно обусловленных искажений в работе психики, который развивается и существует как единое целое.
Пространство симптомокомплексов нелинейно отображается на пространство диагнозов по МКБ-10. Так, например, шизофренический симптомокомплекс может наблюдаться у людей, имеющими диагноз шизофрении (F.20), шизотипического расстройства (F21.8), шизоаффективного расстройства (F25.0).
Выделение симптомокомплекса полезно, во-первых, для контроля основного диагноза (если психиатр ставит пациенту шизофрению, а патопсихолог видит у него аффективно-эндогенный симптомокомплекс, то кто-то из них ошибается. Нужно перепроверять, использовать другие методы диагностики и вообще разбираться).
Во-вторых, сам выбор симптомокомплекса — это уже интерпретация. В процессе сбора сырых данных у нас в распоряжении оказывается достаточно большое количество параметров (как качественных, так и количественных), по которым мы можем отслеживать динамику лечения. Представьте себе: хронический шизофреник попадает в больницу с диагнозом F.20. Выходит из больницы он с тем же диагнозом. Но означает ли это, что ничего не изменилось?
Если больница нормально работает (что на деле не всегда так), то, разумеется, не означает: состояние «до» может характеризоваться наличием продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации), а состояние «после» — неплохой компенсацией и социальной адаптированностью. И, вот, чтобы оценить количественно и качественно эти изменения, проводится повторное патопсихологическое исследование. И в рамках одного и того же диагноза больной получит два разных патопсихологических заключения.
Таким образом, результаты патопсихологической диагностики оказываются полезными в течение всего периода лечения (и даже после его окончания — во время скрининга): сначала с помощью них проверяют и уточняют диагноз, потом их используют как один из компонентов основания для назначения препаратов и немедикаментозной терапии (психотерапии, трудотерапии, арт-терапии и т.п.), а потом — для оценки успешности (или безуспешности) лечения.
Теперь, когда мы примерно определились, зачем проводится патопсихологическая диагностика, рассмотрим более детально сам предмет исследования.
Исследование личности
Одним из основных этапов патопсихологической диагностики является исследование личностных особенностей пациента. В первую очередь мы определяем личностный радикал (т.е. производим характерологическую классификацию личности).
Существует довольно много определений характера [10], начиная с классического фрейдисткого объяснения личности на основе фиксаций и заканчивая современными разработками эго-психологов, делающих акцент на защитах.
В своей клинической работе я использую следующее эмпирически выведенное определение: характерологический тип (или личностный радикал) — это устойчивый взаимосвязанный и взаимообусловленный набор способов реагирования человека, а также способов внутренней организации психических процессов.
Типов характера существует множество: шизоидный, истероидный, обсессивно-компульсивный, нарциссический, депрессивный и другие. Пусть вас не вводит в заблуждение кажущаяся схожесть этих названий с терминами и диагнозами и МКБ. Так, например, шизоид не обязательно страдает шизофренией или даже шизоидным расстройством, а депрессивный человек не обязательно находится в депрессии. Более того, каждого можно отнести к тому или иному характерологическому типу, и этот тип, вероятнее всего, будет иметь «обидное» для неспециалиста название.
Связь между типом характера и психическими расстройствами сложна и нелинейна. Мало того, что шизоид может не иметь шизофрении, так ещё он может иметь обсессивно-компульсивное расстройство или депрессию. Или сочетание обоих расстройств.
Можно сказать [11], что (очень сильно упрощая!) те признаки, которые в норме составляют характерологическую особенность человека, основу его индивидуальности, в болезни обостряются и приобретают гипертрофированный характер. Так, например, вычурная, образная и богатая речь шизоидов в шизофрении вырождается в шизофазию. Но «корни», «зачатки» этой шизофазии можно отследить и в шизоидной речи.
Так вот, мы классифицируем наших пациентов по типам характера. Это позволяет, во-первых, более эффективно находить к ним подход (например, к шизоиду следует подходить с позиций интеллектуально-логической аргументации, а истероиду просто дать ощущение понимания и человеческого тепла).
Во-вторых, зная характерологический тип пациента, мы можем более эффективно подбирать стратегии психотерапевтического и психокоррекционного воздействия. В-третьих, мы можем эффективнее прогнозировать поведение пациентов (например, понимать, что истероид, весьма вероятно, преувеличивает тяжесть своих симптомов). Примеры в этом абзаце намеренно утрированы, чтобы на контрастах показать, что это такое. Прошу не воспринимать в качестве руководства к действию.
Для исследования личности мы применяем разного рода проективные тесты, индивидуально-личностные опросники, а также анализ контрпереноса. Об этих методах я расскажу ниже.
Исследования мышления
В этом блоке мы исследуем, как ни странно, мышление. А точнее, ищем его нарушения. Или их отсутствие (что тоже может быть диагностично, например, по отсутствию замедления мыслительных процессов можно исключить наличие серьёзной эндогенной депрессии).
Основные типы нарушений можно описать следующим образом: нарушение операциональной стороны мышления, нарушение мотивационного компонента мышления, расстройство категориального строя мышления, снижение уровня обобщения.
У пациента может быть нарушена способность выделения главного и второстепенного. И на вопрос «что главное в автомобиле» он ответит «то, что он белый» или «то, что в автомобиле я ездил с отцом на рыбалку».
Возможны чрезмерные обобщения, когда больной не способен вообще выделить отличия у разных групп объектов, и в восприятии всё сливается в одну сплошную кашу.
Возможны соскальзывания, при которых больные, верно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей из-за возникшей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки [12].
К нарушениям мышления также относится резонёрство — склонность пациентов впадать в длинные, не имеющие отношения к предмету рассуждения, например: «пошёл я однажды в магазин, кстати, а вы знаете, что двери в магазинах делают из железа, а железо у нас добывали, когда я на Урале в армии служил, так вот, служба в армии — это вообще издевательство над человеком: как можно взять и забрать пацана на два года и т.д.» (пример вымышлен).
Существуют также мотивационно-обусловленные нарушения мышления, которые проявляются в нарушении иерархии потребностей: если утрировать, то, когда за пациентом гонится тигр, он думает не о том, как спастись, а о том, как философия Ницше повлияла на развитие партии большевиков.
Бывают ещё нарушения содержательной стороны мышления — идеи отношений («они за мной следят»), бред («я – внебрачный сын Путина и Меркель, я должен владеть миром») и т.д.
Для диагностики и оценки степени нарушенности мышления мы используем ряд стандартизированных и нестандартизированных методик оценки мышления [13], анализ речи пациента, структурированные интервью и клиническую беседу.
