Файл: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели.docx

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплоще­ние крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из мало­го таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоско­сти входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний пово­рот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальней­шие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плос­ком тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка со­вершает с запозданием.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех разме­ров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugata externa — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании оп­ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза.

---

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некото­рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод­ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед­ленном темпе.

Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Голов­ка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвиж­ная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредствен­ную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхож­дению инфекции.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки.

Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропор­ция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи­рованы в акушерский стационар за 2 нед. ДО родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме­ры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу пло­да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла­нового кесарева сечения:

1. 
   сужение таза III—IV степени;
   
2. 
   наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу­холей;
   
3. 
   наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
   
4. 
   сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно­сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми­рованного ребенка, рубцом на матке.
   

---

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери­оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель­ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ­ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре­менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха­рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде­ния пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит­ся в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предуп­реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна­ния. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят­ным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза­тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы­являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженно­сти клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут за­кончиться благополучно при относи­тельном несоответствии, признака­ми которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфи­гурация головки. Эти признаки оп­ределяют при влагалищном обследо­вании.

Если в процессе наблюдения за ро­женицей появляются признаки абсо­лютного несоответствия, 

---

то роды не­обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея­тельности; 2) задержка мочеиспуска­ния или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко сто­ящей головке; 5) положительный при­знак Вастена.

Для решения вопроса об оператив­ном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответ­ствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благопо­лучным.

Одним из таких простых и доста­точно информативных признаков яв­ляется признак Вастена (рис. 72). Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой голов­ке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роже­ницы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положи­тельным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицатель­ный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности голов­ки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опас­ностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза пред­ставляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представ­ляет собой большую сложность для акушера.

Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто­ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.

---

75 Понятие о клинически узком тазе. Причины. Прогнозирование клинически узкого таза. Дополнительные методы диагностики. Подходы к родоразрешению.

Клинически (функционально) узкий таз.

Клинически (функционально) узкий таз - таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение сократительной деятельности матки;

- появление потуг при высоко стоящей головке;

- наличие болезненных безрезультатных схваток;

- нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и про­движения плода;

- отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

- отек и свисание шейки матки;

- отечность наружных половых органов;

- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

- затяжное течение родов;

- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

- беспокойное поведение роженицы;

- появление признаков острой гипоксии плода.

---