Файл: Справка о доходах и суммах налога физического лица.pdf

Приложением № 4
к приказу ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за 2022 год от
17 . 01 . 2023
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО 57701000
Телефон 8 (902) 835-61-49
ИНН 595300661570
КПП
Налоговый агент Воробьёв Юрий Николаевич
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации
/
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
ИНН в Российской Федерации 590401249243
Фамилия
Галушин
Имя Александр
Отчество* Анатольевич
Статус налогоплательщика 1
Дата рождения 19 . 01 . 1975
Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность:
21
Серия и номер документа 57 19 947144
3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
1
2000
10 005.00
2
2000
10 005.00
3
2000
10 005.00
4
2000
10 005.00
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
5
2000
10 005.00
6
2000
10 005.00
7
2000
10 005.00
8
2000
10 005.00
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода
80 040.00 Сумма фиксированных авансовых платежей
0
Налоговая база
80 040.00 Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету
0
Сумма налога исчисленная
10 405 Сумма налога перечисленная
10 405
Сумма налога удержанная
10 405 Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
0
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога
Воробьёв Юрий Николаевич налоговый агент (Ф.И.О.*)
(подпись)
* Отчество указывается при наличии