ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 5
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Содержание
Особенности обследования больного…………………………………................3
Клиническое физикальное обследование………………………………………5
Лабораторная и инструментальная диагностика………………………………6
Дифференциальная диагностика………………………………………………8
Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом…………10
Основные направления консервативного лечения……………………………12
Результаты лечения……………………………………………………………13
Список литературы,……………………………………………………………14
Особенности обследования больного с подозрением на АИС
При опросе больного следует определить:
1. Жалобы: боль, после приема еды; часто боли предшествует тошнота, возможная изжога, отрыжка, ощущение переполнения желудка, рвота. Больные иногда отмечают распирание живота, запоры, сменяющиеся поносом.
2. Анамнез заболевания:
- сроки возникновения и первые симптомы заболевания;
- последовательность развития процесса;
- наличие болевого синдрома, характер боли;
- ранее проведенные лечебные мероприятия и их результаты; операции.
3. Анамнез жизни:
-- перенесенные и сопутствующие заболевания органов брюшной полости.
-- социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы:
- семейное положение;
- наличие стрессовых ситуаций;
- профессиональные вредности.
-- заболевание по линии отца и матери: эндокринные, обменные, онкологические.
Клиническая картина у больных с абдоминальной ишемией отличается большим разнообразием и не всегда имеет выраженную специфичность. Весь симптомокомплекс можно разделить на четыре группы симптомов:
* Болевой абдоминальный синдром.
* Дисфункция желудочно-кишечного тракта.
* Прогрессирующее снижение веса.
* Депрессивный астено-ипохондрический синдром.
Боль в животе является основной жалобой больных с хронической абдоминальной ишемией. По характеру боль может быть схваткообразной (31,3%), ноющей глубоко внутри или с иррадиацией в спину (27,6%), или тупой (41,2%). Начинается через 15-30 мин. после еды и продолжается 1-3 часа в основном в зависимости от количества, а также и составу съеденной еды. Локализация боли разнообразна. Больше половины (52,7%) больных отмечает строго определенную зону болезненности, расположенную в одной анатомической области. Другая часть имеет боль, которая распространяется на несколько анатомических областей. Чаще всего это болевые ощущения в эпигастральной области с иррадиацией в спину, или боль, которая распространяется на всю переднюю брюшную стенку.
Для определения связи зоны болезненности с локализацией поражения висцеральных ветвей можно выделить следующие особенности. В случае стеноза брюшного ствола боль чаще всего локализуется в эпигастральной области. Сужение верхней брыжеечной артерии вызывает болезненность преимущественно в умбиликальной и правой подвздошной областях. Поражение нижней брыжеечной артерии вызывает болезненность в левых отделах живота. Конечно, разные сопутствующие заболевания органов брюшной полости могут вносить свои коррективы в локализацию зон болезненности у больных с хронической абдоминальной ишемией.
Ряд факторов влияет на уменьшение боли или ее исчезновение. Среди них: прием спазмолитиков (53,9%), коленно-локтевое положение (28,7%), местное применение тепла (13,3%). В крайних случаях (4,2%) приходится прибегать к приему аналгетиков. Обращает на себя внимание, что коленно-локтевое положение эффективнее при «экстравазальных» компрессиях. Объясняется это тем, что подобное вынужденное положение тела приводит к расслаблению срединной дугообразной связки диафрагмы и тем самым снижает компрессию брюшного ствола.
В начальных стадиях заболевания употребление легкой еды может не сопровождаться болевой реакцией, тогда как прием мясной, молочной и другой еды, которая трудно переваривается, вызывает весьма интенсивный болевой синдром, который вызывает отвращение у больных к этим продуктам.
С учетом того, что это весьма редкая патология, у врачей возникает первая мысль о возможности злокачественного процесса в брюшной полости. Возможное подозрение на гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит.
При тщательном сборе анамнеза некоторые больные отмечают появление болей в животе при интенсивных физических нагрузках (бег, поднятие тяжести, физическая работа и так далее), задержка дыхания во время болей в животе, появление болей в ночное время в горизонтальном положении с определенной периодичностью. В частных случаях бывает иррадиация болей в левое плечо и за грудину.
По мере прогресса заболевания больные начинают терять вес, который еще больше убеждает врача в наличии у них злокачественного новообразования. Интенсивность болевых нападений такова, что они готовы полностью отказаться от еды. В межболевой период больные отмечают ощущение дискомфорта в животе. Объективные методы исследования органов брюшной полости не находят никакой патологии, адекватной болевому синдрому.
Среднее время с момента появления первых симптомов к установлению правильного диагноза составляет 7,5+0,4 лет.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта у больных с хронической абдоминальной ишемией проявляет себя разными проявлениями и степенью выраженности. Наиболее частыми бывают тяжесть, ощущение распирания в животе, нарушение стула.
Как правило, диспепсические симптомы совпадают с активизацией пищеварения, и выраженность их зависит от количества и составу принятой еды.
Сезонный характер дисфункции кишечника определяется у четвертой части (26,1%) больных. Это выражается в том, что явления диспепсии усиливаются в холодное и становятся менее выраженными в теплое время года.
Клиническое физикальное обследование
По морфометрическими признакам (рост, вес, строение скелета) определяется тип конституции больного.
Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию. Оценивается характер оволосения - рост волос на ногах, средней линии живота, груди.
Выполняют осмотр и пальпацию щитовидной железы: определяются ее размеры и наличие уплотнений.
Осматривают надключичные, подключичные и подмышечные области на предмет увеличения лимфатических узлов.
Однако, кроме данных анамнеза заболевания и рецидивирующих абдоминальных болей после еды, нет специфических симптомов хронической ишемии кишечника.
При пальпации живота болезненность можно отметить у половины (55,9%) больных. Обычно эти места совпадают с участками спонтанных, или болей вызванных пищевой нагрузкой. По результатам пальпации можно предположить локализацию поражения той или другой артерии. Реагирования больного пальпацией верхних и правых отделов живота позволяет предположить поражение брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии. Болезненность при пальпации левых отделов и низа живота указывает на возможность поражения нижней брыжеечной артерии. Однако эти данные, весьма относительны.
Аускультация позволяет определить систолический шум менее чем у половины больных (47,3%). То есть отсутствие систолического шума в проекции висцеральных артерий не исключает их поражения. Аускультацию лучше проводить в местах, расположенных по срединной линии выше пупка и на 2-4 см правее. Наиболее информативное исследование проводить в положении больного, лежа, натощак и на выдохе. Необходимо отличать шум систолы висцеральных артерий от кардиального и аортального. Сердечные шумы проводятся на все магистральные артерии. Для контроля можно провести аускультацию сонных или подключичных артерий. При стенозах брюшного отдела аорты шум проводится на бедренные артерии.
Ведущий клинический симптом - болевой.
На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного выставляется предварительный клинический диагноз больному.
Лабораторная и инструментальная диагностика
На сегодня не существуют четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Чаще изменения в лабораторных показателях характеризуют осложнения основного заболевания или сопутствующую патологию.
Инструментальные методы диагностики АИС.
Их можно разделить на 4 группы:
1) исследование функций всасывания и выделения кишечника;
2) неинвазивные методы исследования;
3) контрастная ангиография;
4) интраоперационная диагностика.
Исследование функций всасывания и выделения кишечника в диагностике хронической абдоминальной ишемии не является основным.
Неинвазивные методы исследования:
Функциональная проба с пищевой нагрузкой. Суть ее заключается в провокации болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой: до обычного трехкратного питания (до обеда, который состоит из трех блюд) добавляют 500 мл молока или 200 г постного вареного мяса. Исключаются жареные, острые и газообразующие продукты. Проба считается позитивной, если через 20-40 мин. после приема еды возникает типичный болевой абдоминальный симптомокомплекс.
Нитроглицериновая проба заключается в том, что больному на высоте болевого приступа (можно после функциональной пробы с пищевой нагрузкой) рекомендуется прием нитроглицерина. Если после его употребления боли в животе уменьшаются или полностью проходят в течение 15-20 мин., проба считается положительной.
Термография используется для регистрации теплового поля. У больных с хронической абдоминальной ишемией определяется неравномерность теплового поля живота в виде участков сниженной светимости. При этом разница температур между определяющим участком ишемии и неизмененной частью живота достигает 2,7° С. Этот метод можно применять как для диагностики абдоминальной ишемии, так и для контроля результата выполненного хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование на обычных ультразвуковых аппаратах можно использовать для диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости (хронический панкреатит, холецистит, опухоль и так далее). Эти данные представляют интерес для проведения дифференциальной диагностики абдоминальной ишемии.
Дуплексное сканирование является наиболее современным методом диагностики и может широко применяться для выявления гемодинамически значимых повреждений (стенозирование, окклюзия) магистральных артерий у больных с хронической ишемией кишечника. Нельзя преувеличивать значение этого метода, благодаря его атравматичности и возможностями более широкого использования, по сравнению с ангиографией. Понятно, такой подход допускает раннее выявление пораженных висцеральных ветвей.
Применение дуплексного сканирования позволяет провести прицельное исследование брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии для выявления гемодинамически значимых поражений.
Акупунктурний тест «Редораку-Акабане», будучи нетрадиционным методом исследования, позволяет обнаружить изменения разных систем организма. Он основан на определении электрического сопротивления кожи кистей и стоп в 54 репрезентативных точках. Полученные данные отмечают в специальной карте, которую предложил автор метода J. Nakatani (1977), с последующим их анализом. При этом на карте строится так называемый «физиологичный коридор», относительно которого анализируются данные акупунктурных меридианов. У больных с хронической абдоминальной ишемией отмеченная закономерность в расположении меридиана «тонкой кишки» и «тройного обогревателя», к которым иногда присоединялся меридиан «толстой кишки». Эти меридианы располагаются ниже «физиологичного коридора», который побочно указывает на наличие ишемии органов брюшной полости.
Контрастная ангиография. До настоящего времени контрастная ангиография является основным методом исследования в диагностике АИС. Показаниями к ее выполнению является наличие клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которая получается в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов. Поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний.
Для контрастирования висцеральных ветвей аорты используется брюшная аортография. Поскольку брюшной ствол и брыжеечные артерии отходят на разных уровнях и разных проэкциях переднего полукруга аорты, стенозированные участки этих сосудов могут наслаиваться на контрастируемую аорту. В связи с этим ряд авторов рекомендует проводить снимки, кроме передне - задней и боковой проекциях, в атипичных случаях - в косых проекциях.
