ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 8
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Дифференциальная диагностика
Заболевания, с которыми придется дифференцировать абдоминальную ишемию, весьма разнообразны. Преимущественно это болезни органов пищеварения, которые клинически проявляют себя болями в животе и дисфункцией кишечника. В связи с этим необходимо тщательное клиническое обследование больных с использованием современных методов исследования.
Несвоевременная постановка диагноза обусловлена рядом причин. Главной из них является отсутствие настороженности у широкого круга врачей к абдоминальной ишемии в связи с редкостью данной патологии. Кроме того, как всякое хроническое заболевание, абдоминальная ишемия имеет свои особенности развития, которые выражаются в не совсем типичных клинических проявлениях в начальных стадиях. Это объясняет длительный анамнез заболевания, а также тот факт, что правильный диагноз устанавливается, как правило, уже в стадии декомпенсации.
Значительное количество больных раньше госпитализировались в разные стационары, где им проводили малоэффективное консервативное лечение, а иногда и хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов брюшной полости.
Чаще всего проводилось лечение по поводу хронического панкреатита, гастродуоденита, холецистита и колита. Из них некоторые оперировались на органах брюшной полости. Это были холецистэктомии, аппендэктомии. Имеет место высокая часть диагностических лапаротомий. Все это достаточно полно характеризует тяжесть болевого синдрома, который имел место у наблюдаемых больных.
Однако следует подчеркнуть, что наличие хронической абдоминальной ишемии не исключает возможность сопутствующего заболевания органов брюшной полости. Это обстоятельство требует тщательного анализа и критической оценки клинической картины, а также лабораторных исследований.
Хроническую абдоминальную ишемию, в первую очередь, следует дифференцировать с хроническим панкреатитом. Дифференциальная диагностика их представляет определенные трудности. Обе патологии клинически проявляют себя ноющими болями в эпигастральной области, связанные с едой, похожей дисфункцией кишечника и данными ко-прологического исследования (стеаторея, креаторея и так далее).
Однако боли при хроническом панкреатите, которые усиливаются после приема еды, которая трудно переваривается, могут принимать постоянный, опоясывающий характер и в дальнейшем уже не зависят от цикла пищеварения. Начавшись после еды, боли продолжаются значительно дольше и усиливаются в ночное время суток. Тогда как при хронической абдоминальной ишемии проходит четкая корреляция с едой и учетом ее количества и состава.
Важное значение в этих случаях имеют данные анамнеза. Больные указывают на ранее перенесенные приступы острых, опоясывающих болей, которые сопровождаются неукротимой рвотой, ознобом, повышением температуры. Проведенное лечение давало клинический эффект, имел место весьма длительный период ремиссии, и при соблюдении пищевой диеты пациенты чувствовали себя полностью удовлетворительно.
Тяжелее всего бывает отдифференцировать болевую форму хронического панкреатита, которая встречается в 20% всех разновидностей хронического панкреатита. В этих случаях нередкие нарушения эндокринного аппарата железы. В 12,6-38,3% больных наблюдаются основные проявление синдрома билиарной гипертензии - холангит и механическая желтуха.
В этих случаях важное значение имеют данные лабораторных исследований: амилаза, трипсин в дуоденальном содержимом, диастазурия и ряд других показателей.
Проще поставить правильный диагноз в период обострения хронического панкреатита. При этом заболевание характеризуется большей тяжестью состояния больного и бурным течением. При хронической абдоминальной ишемии движения больных не ограничены. При остром же панкреатите в начале приступа больные беспокойны, «бросаются» в постели, в дальнейшем считают лучшим лежать на спине и не выполняют активных движений во избежание усиления болезненных ощущений.
Боли, в большинстве случаев, острые, носят опоясывающий характер, часто не купируются приемом спазмолитиков. Применение наркотиков приносит лишь временное стихание боли. Боли продолжаются намного дольше и вовсе не совпадают с циклом пищеварения, часто сопровождаются рвотой, которая не приносит облегчения. Характерная иррадиация болей, которая при обострении панкреатита распространяется в плечо, надплечье, реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Язык обложен, сухой. Можно отметить вздутие верхних отделов живота, болезненность эпигастральной области (симптом Керте). По мере распространения воспалительного процесса на ткани, которые окружают поджелудочную железу, и брюшину появляется болезненность в подреберьях, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и возможен положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При обострении панкреатита перистальтика кишечника вялая или не выслушивается. В случае выраженного отека железы может не определяться пульсация аорты (симптом Воскресенского). При хронической абдоминальной ишемии перистальтика кишечника обычна или же усиленная, пульсация аорты, как правило, не изменена.
Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом
В лечении АИС используют два пути - оперативный и консервативный.
Одним из наиболее важных вопросов есть выбор лечебной тактики и показания к хирургическому лечению. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения.
Показания к хирургическому лечению основываются на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных артерий у этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75-95%) заканчивается летальным результатом.
При определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией необходимо учитывать стадию заболевания, характер поражения непарных висцеральных ветвей, распространенность и сочетание поражений, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Стадия хронической абдоминальной ишемии решает в определении показаний к операции. Хирургическое вмешательства проводят при ІІ (субкомпенсации) и ІІІ (декомпенсации) стадиях висцерального кровообращения.
Оперативное лечение в I-ой стадии (относительной компенсации) оправдано лишь в тех случаях, когда больным выполняется основная реконструкция по поводу поражения брюшной аорты, артерий нижних конечностей и других ее ветвей. Речь идет о реконструкциях аорто-подвздошного сегмента или почечных артерий с одномоментной реваскуляризацией висцеральной артерии для профилактики острого нарушения мезентериального кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Иначе возможное усиление гемодинамических нарушений в висцеральном артериальном бассейне в результате перераспределения кровотока. Выполнение реконструкции тем более оправдано, что мобилизация висцеральной артерии осуществляется из того же доступа.
Сопутствующие заболевания также необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией. Следует различать следующие группы сопутствующих заболеваний: 1) сочетание поражений непарных висцеральных ветвей в других сосудистых зонах; 2) сопутствующие заболевания органов пищеварения.
Хронические заболевания органов пищеварения, такие как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и другой, не является противопоказанием к операции. Единственное условие, которое необходимо придерживаться, - это проводить хирургическое вмешательство в период ремиссии. При этом артериальная реконструкция висцеральной артерии у некоторых больных может привести к лечению хронической патологии органов пищеварения.
Основные направления консервативного лечения
* диета;
* сосудорасширяющие средства;
* симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
* коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза - препараты, которые содержат эссенциальные фосфолипиды, статины;
* антиоксидантные средства;
* антиаггрегантная терапия, препараты, которые уменьшают вязкость крови, - клопидогрель;
* гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
* лечение осложнений.
Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, заключаются в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от подавляющего поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС допускает:
* 5-6-разовое питание;
* ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.);
* источником углеводов должны быть овощи, в частности немного картофеля (запеченного или отварного);
* липотропные продукты (нежирный сыр, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве);
* незаменимые компоненты еды (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);
* продукты, которые содержат полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, сыр, молочнокислые продукты);
* продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, морепродукты, морские водоросли, спирулина, витаминно-минеральные смеси);
* замена животных жиров (кроме, рыбьего) растительными - соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;
Результаты лечения.
В соответствии же с принципами международной классификации болезней и учитывая общность этиологических и патогенетических механизмов, абдоминальный ишемический синдром включен в VII класс заболеваний органов кровообращения.
Очень важным на сегодня представляется социальный аспект ишемической болезни органов пищеварения.
При ишемической болезни органов пищеварения болезнь оказывается ограничением жизнедеятельности, функциональной неполноценностью системы пищеварения, снижением социальной и трудовой активности. Она поражает значительно больше числа людей, чем это раньше предусматривалось, люди эти находятся в расцвете сил и творческого потенциала. Своевременное выявление у них болезни и адекватно выполненное хирургическое вмешательство возвращает больным здоровья, а обществу - полезных, работоспособных его членов.
Хирургическое лечение позволяет добиться стойкого позитивного результата у основного количества больных (93%). Это позволяет улучшить качество жизни пациентов и увеличить выживаемость их по сравнению с больными, которым проводили только консервативное лечение. Консервативное же лечение больных с хронической абдоминальной ишемией является малоперспективным и не позволяет добиться компенсации кровообращения висцеральных органов.
Список литературы
-
Хирургические болезни [Текст] : учебник / ред. М. И. Кузин. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 991 с.
-
Лагун, М. А. Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах [Электронный ресурс] / М. А. Лагун, Б. С. Харитонов; ред. С. В. Вертянкин. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. –
-
“Руководство для врачей и студентов”. Под редакцией В.С.Соловьева и Ю.М.Лопухина. Москва “Медицина 2018г.”
-
Большаков, О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / О.П. Большаков. - СПб.: Питер, 2018. - 432 c.
-
Жуков, Б.Н. Хирургия: Учебник / Б.Н. Жуков. - М.: Academia, 2018. - 126 c.